Hoe effektief is immuniteit na Covid-herstel in vergelyking met inenting? Israeliese studie deur Gazit et al. het bevind dat die ingeëntes 'n 27 keer hoër risiko van simptomatiese infeksie het as die wat van Covid herstel het. Terselfdertyd was die ingeëntes nege keer meer geneig om vir Covid in die hospitaal opgeneem te word. In teenstelling hiermee, 'n CDC-studie deur Bozio et al. beweer dat diegene wat van Covid herstel het vyf keer meer geneig is om vir Covid in die hospitaal opgeneem te word as diegene wat ingeënt is. Beide studies kan nie reg wees nie.
Ek werk aan entstofepidemiologie sedert ek byna twee dekades gelede as 'n biostatistikus by die Harvard-fakulteit aangesluit het. Ek het nog nooit tevore so 'n groot verskil gesien tussen studies wat veronderstel is om dieselfde vraag te beantwoord nie. In hierdie artikel ontleed ek beide studies noukeurig, beskryf hoe die ontledings verskil en verduidelik waarom die Israeliese studie meer betroubaar is.
Die Israeliese Studie
In die Israeliese studie het die navorsers 673 676 ingeënte mense wat hulle geweet het nie Covid gehad het nie, en 62 833 ongeënte Covid-herstellende individue opgespoor. 'n Eenvoudige vergelyking van die koerse van daaropvolgende Covid in hierdie twee groepe sou misleidend wees. Die ingeëntes is waarskynlik ouer en dus meer geneig om simptomatiese siektes te hê, wat die Covid-herstellende groep 'n onregverdige voordeel gee. Terselfdertyd het die tipiese ingeënte pasiënt die entstof ontvang lank nadat die tipiese Covid-herstellende pasiënt siek geword het. Die meeste Covid-herstellende pasiënte het die infeksie opgedoen voordat die entstof selfs beskikbaar was. Omdat immuniteit mettertyd afneem, sou hierdie feit 'n onregverdige voordeel aan die ingeënte groep gee.
Om 'n billike en onbevooroordeelde vergelyking te maak, moet navorsers pasiënte van die twee groepe ooreenstem op grond van ouderdom en tyd sedert inenting/siekte. Dit is presies wat die studie-outeurs gedoen het, deur ook op grond van geslag en geografiese ligging te ooreenstem.
Vir die primêre analise het die studie-outeurs 'n kohort geïdentifiseer met 16 215 individue wat van Covid herstel het en 16 215 ooreenstemmende individue wat ingeënt is. Die outeurs het hierdie kohorte oor tyd gevolg om te bepaal hoeveel 'n daaropvolgende simptomatiese Covid-siektediagnose gehad het.
Uiteindelik het 191 pasiënte in die ingeënte groep en 8 in die Covid-herstellende groep simptomatiese Covid-siekte opgedoen. Hierdie syfers beteken dat die ingeëntes 191/8 = 23 keer meer geneig was om daaropvolgende simptomatiese siekte te hê as die Covid-herstellendes. Nadat die statistiese analise vir komorbiditeite in 'n logistiese regressie-analise aangepas is, het die outeurs 'n relatiewe risiko van 27 gemeet met 'n 95%-vertrouensinterval tussen 13 en 57 keer meer waarskynlik vir die ingeëntes.
Die studie het ook gekyk na Covid-hospitalisasies; agt was in die ingeënte groep, en een onder die Covid-herstellendes. Hierdie syfers impliseer 'n relatiewe risiko van 8 (95% KI: 1-65). Daar was geen sterftes in enige groep nie, wat toon dat beide die entstof en natuurlike immuniteit uitstekende beskerming teen mortaliteit bied.
Hierdie is 'n eenvoudige en goed uitgevoerde epidemiologiese kohortstudie wat maklik is om te verstaan en te interpreteer. Die outeurs het die hoofbron van vooroordeel deur middel van passing aangespreek. Een potensiële vooroordeel wat hulle nie aangespreek het nie (aangesien dit moeilik is om te doen) is dat diegene met vorige Covid moontlik meer geneig was om in die verlede deur werk of ander aktiwiteite blootgestel te word. Aangesien hulle meer geneig was om in die verlede blootgestel te word, kon hulle ook meer geneig gewees het om gedurende die opvolgperiode blootgestel te word. Dit sou lei tot 'n onderskatting van die relatiewe risiko's ten gunste van inenting. Daar kan ook wanklassifikasie wees as sommige van die ingeëntes onwetend Covid gehad het. Dit sou ook lei tot 'n onderskatting.
Die CDC-studie
Die CDC-studie het nie 'n kohort mense geskep om oor tyd te volg nie. In plaas daarvan het hulle mense geïdentifiseer wat in die hospitaal opgeneem is met Covid-agtige simptome, en toe geëvalueer hoeveel van hulle positief teenoor negatief vir Covid getoets het. Onder die ingeëntes het 5% positief getoets, terwyl dit 9% was onder die Covid-herstellendes. Wat beteken dit?
Alhoewel die outeurs dit nie noem nie, neem hulle 'n de facto gevallestudie-beheerontwerp. Alhoewel dit nie so sterk soos 'n kohortstudie is nie, is dit 'n gevestigde epidemiologiese ontwerp. Die eerste bestudeer Om te wys dat rook die risiko van longkanker verhoog, het 'n gevallestudie-ontwerp gebruik. Hulle het gehospitaliseerde pasiënte met longkanker vergelyk en meer rokers in daardie groep gevind in vergelyking met nie-kankerpasiënte, wat as kontroles gedien het. Let daarop dat as hulle die kontrolegroep beperk het tot mense met (sê maar) hartaanvalle, hulle 'n ander vraag sou beantwoord het: of rook 'n groter risikofaktor vir longkanker is as vir hartaanvalle. Aangesien rook 'n risikofaktor vir beide siektes is, sou so 'n risikoberaming verskil van die een wat hulle gevind het.
In die CDC-studie oor Covid-immuniteit is die gevalle die pasiënte wat in die hospitaal opgeneem is vir Covid-siekte, wat beide Covid-agtige simptome en 'n positiewe toets het. Dit is gepas. Die kontroles moet 'n verteenwoordigende steekproef uit die bevolking vorm waaruit die Covid-pasiënte gekom het. Ongelukkig is dit nie die geval nie, aangesien Covid-negatiewe mense met Covid-agtige simptome, soos longontsteking, geneig is om ouer en broser te wees met komorbiditeite. Hulle is ook meer geneig om ingeënt te word.
Gestel ons wou weet of die uitrol van die entstof nie net die bejaardes nie, maar ook brose mense met komorbiditeite suksesvol bereik het. In daardie geval kan ons 'n ouderdomsaangepaste kohortstudie doen om te bepaal of die ingeëntes meer geneig is om in die hospitaal opgeneem te word vir nie-Covid-respiratoriese probleme soos longontsteking. Dit sou 'n interessante studie wees om te doen.
Die probleem is dat die CDC-studie nie die direkte vraag beantwoord of inenting of Covid-herstel beter is om die risiko van daaropvolgende Covid-siekte te verminder nie, en ook nie of die uitrol van die entstof die swakkes suksesvol bereik het nie. In plaas daarvan vra dit watter van hierdie twee die groter effekgrootte het. Dit beantwoord of inenting of Covid-herstel meer verband hou met Covid-hospitalisasie of of dit meer verband hou met ander respiratoriese tipe hospitalisasies.
Kom ons kyk na die syfers. Van die 413 gevalle (d.w.s. Covid-positiewe pasiënte), is 324 ingeënt, terwyl 89 van Covid herstel het. Dit beteken nie dat die ingeëntes 'n hoër risiko loop nie, aangesien daar dalk meer van hulle is. Om hierdie syfers in konteks te plaas, moet ons weet hoeveel in die agtergrondbevolking ingeënt is teenoor hoeveel Covid-herstelde is. Die studie verskaf of gebruik nie daardie syfers nie, alhoewel dit beskikbaar is van ten minste sommige van die datavennote, insluitend HealthPartners en Kaiser Permanente. In plaas daarvan gebruik hulle Covid-negatiewe pasiënte met Covid-agtige simptome as hul kontrolegroep, waarvan daar 6 004 ingeënt was, en 931 wat van Covid herstel het. Met hierdie syfers byderhand, kan ons 'n onaangepaste kansverhouding van 1.77 bereken (nie in die artikel gerapporteer nie). Na kovariate aanpassings word die kansverhouding 5.49 (95% KI: 2.75-10.99).
As ons die kovariate vir eers ignoreer, sal ons die ongecorrigeerde syfers in meer besonderhede bekyk vir illustratiewe doeleindes. Die artikel rapporteer nie hoeveel ingeënte en Covid-herstellende mense daar in die bevolking is wat die risiko loop om hospitalisasie met Covid-agtige simptome te kry nie. As daar 931 000 Covid-herstellende en 6 004 000 ingeënte (87%) was, dan is die verhoudings dieselfde as onder die kontroles, en die resultate is geldig. As daar eerder (sê) 931 000 Covid-herstellende en 3 003 000 ingeënte (76%) was, dan sou die kansverhouding 0.89 wees in plaas van 1.77. Daar is geen manier om die waarheid te weet sonder daardie basislynbevolkingsgetalle nie, tensy 'n mens bereid is om aan te neem dat diegene wat in die hospitaal opgeneem is vir Covid-agtige simptome sonder om Covid te hê, verteenwoordigend is van die agtergrondbevolking, wat hulle waarskynlik nie sal wees nie.
Met 'n agtergrondpopulasie om 'n kohort te definieer, moet 'n mens steeds aanpas vir ouderdom en ander kovariate soos in die Israeliese studie. Sommige mag argumenteer dat die Covid-negatiewe gehospitaliseerde pasiënte met Covid-agtige simptome 'n geskikte kontrolegroep is omdat hulle 'n meer verteenwoordigende steekproef van die populasie wat die risiko loop om Covid-hospitalisasie op te neem, bied. Dit mag gedeeltelik waar wees in vergelyking met 'n ongecorrigeerde analise, maar die argument is verkeerd aangesien dit nie die kernkwessie van die relevante mediese vraag wat gevra word, aanspreek nie. Daar is beide 'n verband tussen ingeënt/herstel en Covid-hospitalisasie en 'n verband tussen ingeënt/herstel en nie-Covid-hospitalisasie. Eerder as om die eerste een te evalueer, wat van intense belang vir gesondheidsbeleid is, evalueer die CDC-studie die kontras tussen die twee, wat nie besonder interessant is nie.
Die CDC-studie pas aan vir kovariate soos ouderdom, maar die prosedure los nie hierdie fundamentele statistiese probleem op nie en kan dit selfs vererger. Brose mense is meer geneig om ingeënt te word, terwyl aktiewe mense meer geneig is om van Covid herstel te gewees het, en geeneen hiervan word behoorlik aangepas nie. Met die kontrasanalise is daar ook meer verwarrende faktore waarvoor aangepas moet word: beide die verwarrende faktore wat verband hou met die blootstellings en Covid-hospitalisasies en die verwarrende faktore wat verband hou met die blootstellings en nie-Covid-hospitalisasies. Dit verhoog die potensiaal vir bevooroordeelde resultate.
Alhoewel dit nie die hoofprobleem is nie, is daar nog 'n eienaardige feit oor die artikel. Kovariate-aanpassings sal tipies die puntberamings ietwat verander, maar dit is ongewoon om 'n verandering so groot te sien soos die een van 1.77 tot 5.49 wat in die CDC-studie waargeneem is. Hoe kan dit verklaar word? Dit moet wees omdat sommige kovariate baie verskil tussen die gevalle en kontroles. Daar is ten minste twee van hulle. Terwyl 78% van die ingeëntes ouer as 65 is, is 55% van die Covid-herstellende jonger as 65. Nog meer kommerwekkend is die feit dat 96% van die ingeëntes gedurende die somermaande van Junie tot Augustus in die hospitaal opgeneem is, terwyl 69% van die Covid-herstellende in die winter- en lentemaande van Januarie tot Mei in die hospitaal opgeneem is. Sulke ongebalanseerde kovariate word gewoonlik die beste aangepas vir die gebruik van ooreenstemming soos in die Israeliese studie.
Epidemioloë maak tipies staat op gevallestudies wanneer data nie vir 'n hele kohort beskikbaar is nie. Byvoorbeeld, in voedingsepidemiologie vergelyk navorsers dikwels die eetgewoontes van pasiënte met 'n siekte van belang teenoor 'n steekproef van verteenwoordigende gesonde kontroles. Om die eetgewoontes van 'n kohort oor lang tydperke te volg, is te onprakties en duur, daarom is 'n vraelysgebaseerde gevallestudie meer doeltreffend. Vir hierdie immuniteitstudie is daar geen rasionaal vir 'n gevallestudie nie, aangesien kohortdata beskikbaar is van verskeie CDC-datavennote. Dit is verbasend dat die CDC hierdie gevallestudie-ontwerp gekies het eerder as die minder bevooroordeelde kohortontwerp wat deur die Israeliese outeurs gekies is. So 'n analise sou die vraag van belang beantwoord en moontlik 'n ander resultaat gegee het, meer in lyn met die Israeliese studie.
Moet die wat van Covid herstel het, ingeënt word?
Die Israeliese studie het ook Covid-herstellende persone met en sonder die entstof vergelyk. Beide groepe het 'n baie lae Covid-risiko gehad, maar die ingeëntes het 'n 35% laer risiko vir simptomatiese siekte gehad (95% KI: 65% laer tot 25% groter), wat aanduidend kan wees dat daar ook 'n laer risiko vir hospitalisasies is. Alhoewel dit nie statisties beduidend is nie, kan entstowwe addisionele beskerming bied bo die reeds sterk beskerming teen natuurlike immuniteit. Indien dit deur ander studies bevestig word, is dit dan 'n kwessie van voordele en risiko's, met inagneming van die newe-effekte van die entstof. Vir 'n hoërisiko-persoon is 'n vermindering van 35% 'n beduidende voordeel, hoewel baie minder as die doeltreffendheid van die entstof vir diegene wat nie Covid gehad het nie. Vir 'n lae-risiko-persoon, wat die meeste mense met natuurlike immuniteit insluit, is 'n risikovermindering van 35% meer marginaal in terme van absolute risiko.
As 'n illustrasie van hierdie konsep, sou 'n daaglikse konkoksie wat die risiko van kanker met 35% verminder, 'n wondermiddel van enorme belang wees wat almal moet neem, selfs al smaak dit aaklig. Aan die ander kant sou 'n omslagtige looptoestel wat die risiko om deur weerlig doodgemaak te word met 35% verminder, nie aantreklik wees nie. Die risiko is reeds minuskulêr sonder die toestel. Hierdie voorbeeld illustreer die belangrikheid daarvan om nie net na relatiewe risiko's te kyk nie, maar ook na absolute en toeskryfbare risiko's.
Gevolgtrekkings
Wat die Covid-herstellendes betref, is daar twee belangrike openbare gesondheidskwessies. 1. Sal die Covid-herstellendes baat vind by inenting? 2. Moet daar inentingspaspoorte en mandate wees wat vereis dat hulle ingeënt word om te kan werk en aan die samelewing deel te neem?
Die CDC-studie het nie die eerste vraag aangespreek nie, terwyl die Israeliese studie 'n klein maar nie statisties beduidende voordeel in die vermindering van simptomatiese Covid-siekte getoon het. Toekomstige studies sal hopelik meer lig op hierdie kwessie werp.
Gebaseer op die soliede bewyse van die Israeliese studie, het diegene wat van Covid herstel het sterker en langerdurige immuniteit teen Covid-siekte as die ingeëntes. Daar is dus geen rede om hulle te verhinder om aktiwiteite te doen wat vir die ingeëntes toegelaat word nie. Trouens, dit is diskriminerend.
Baie van die Covid-herstellendes is tydens die hoogtepunt van die pandemie as noodsaaklike werkers aan die virus blootgestel voordat entstowwe beskikbaar was. Hulle het die res van die samelewing aan die gang gehou deur voedsel te verwerk, goedere af te lewer, skepe af te laai, vullis op te tel, die strate te polisieer, die elektrisiteitsnetwerk in stand te hou, brande te blus en vir die bejaardes en siekes te sorg, om maar 'n paar te noem.
Hulle word nou afgedank en uitgesluit ten spyte daarvan dat hulle sterker immuniteit het as die ingeënte werk-van-die-huis-administrateurs wat hulle afdank.
-
Martin Kulldorff is 'n epidemioloog en biostatistikus. Hy is professor in medisyne aan Harvard Universiteit (met verlof) en 'n genoot by die Akademie vir Wetenskap en Vryheid. Sy navorsing fokus op die uitbreek van aansteeklike siektes en die monitering van entstof- en geneesmiddelveiligheid, waarvoor hy die gratis SaTScan-, TreeScan- en RSequential-sagteware ontwikkel het. Mede-outeur van die Groot Barrington-verklaring.
Kyk na alle plasings
