In my epidemiologie-kursuswerk, baie jare gelede, is ek geleer dat die pokke-entstof daardie verskriklike siekte uitgeroei het. Dit was algemene kennis, so ek het nie die bewering bevraagteken nie.
Hulle het my nie daarvan vertel nie gunstige tydstendense in die natuurlike verloop van ander aansteeklike siektes waarvoor daar geen entstof was nie, en ook nie oor die korrelasie van daardie tendense met verbeterde lewensomstandighede, sanitasie, persoonlike higiëne en voeding nie. Die onverklaarbare oorgang van die ernstige vorm van pokke (variola major) na die ligte vorm (variola minor) in die Westerse wêreld is nie genoem nie. Al die krediet is aan die pokke-entstof gegee.
Natuurlik is geen gerandomiseerde proefneming van daardie entstof ooit uitgevoer nie. Daar was egter 'n natuurlike eksperiment in Joego-Slawië in 1972 - 'n kortstondige uitbraak van pokke met 'n totaal van 175 besmette mense en 35 sterftes. Behalwe 'n inentingsveldtog, is daar interessante parallelle met die Covid-storie, dus is dit die moeite werd om daardie uitbraak weer te ondersoek.
My primêre bronne was 'n dokument wat in November 1972 deur die WGO gepubliseer is en 'n papier 50 jaar later gepubliseer. Nog een onlangse papier het ook 'n historiese oorsig van die bevolking van Kosovo verskaf, waar byna driekwart van die gevalle plaasgevind het. Soos verwag, skryf al drie artikels en ander die einde van die pokke-uitbraak in Joego-Slawië toe aan die openbare gesondheidsreaksie, wat kontakopsporing, kwarantyne, inperkings en massa-inenting ingesluit het. Was dit inderdaad die geval?
Die verloop van die uitbraak
Die epidemiegrafiek (hieronder) is geneem uit die WGO-dokument. Ek het die blou kurwe bygevoeg. Die indeksgeval, 'n dorpenaar van Kosovo, is in Februarie geïdentifiseer en is waarskynlik besmet tydens 'n reis na Mekka. Na bewering is hy in sy jeug ingeënt en het die verpligte entstof teen pokke voor sy reis ontvang "sonder 'n beheer van inentingsukses".
Die WGO-dokument verwys na "drie generasies" van die uitbreking gebaseer op vermoedelike infeksiekettings, of wat hulle as drie golwe voorgestel het: twee klein en een groot tussenin. Trouens, ons neem 'n klassieke, enkele epidemiekurwe waar wat op 23 Maart 'n hoogtepunt bereik het. (As 'n mate van willekeurigheid in die datum van 'n paar gevalle toegelaat word, behoort enige twyfel oor die onderliggende klokvormige verspreiding uit die weg te ruim.)
Die tydlyn van die uitbreking en die openbare gesondheidsreaksie word in die tabel opgesom. Dit was ongeveer vier weke tussen die opsporing van die eerste gevalle en die laaste gevalle.
Van 175 gevalle was 124 (71%) inwoners van Kosovo. Hulle word in die grafiek hieronder uitgelig. Die golfpatroon is duidelik binne en buite Kosovo.
Die inkubasietydperk van pokke was ten minste een week lank en kon so lank as twee weke gewees het. Hier is wat die WGO-dokument oor die onderwerp sê, gebaseer op die vermoedelike datum van kontak met 'n besmette persoon.
“Vir 88% van die pasiënte het die inkubasietydperk gewissel van 9 tot 13 dae. Hierdie waarnemings stem ooreen met dié wat in die literatuur beskryf word.” Deur die grafiek van gevalle (vertoon volgens datum van simptoomaanvang) met 9 dae na links te skuif, kry ons 'n benaderde grafiek volgens datum van infeksieDie pyle dui drie mylpale aan.
Die grafiek toon dat die aantal infeksies 'n hoogtepunt bereik het en afgeneem het voor enige openbare gesondheidsingryping.
Let daarop dat 'n verskuiwing van die simptoomgebaseerde grafiek met 9 dae konserwatief is. Die gemiddelde inkubasietydperk in die uitbreking was 11 dae, wat 16 Maart – die datum van die eerste intervensies – ver binne die stert van die infeksiegebaseerde golf plaas. Boonop het geen intervensie 'n onmiddellike effek op die risiko van infeksie nie.
Kortliks, dit was 'n selfbeperkende epidemievlaag, hoofsaaklik gekonsentreer in die Kosovo-bevolking wie se unieke eienskappe later beskryf sal word. Heel waarskynlik het die paniekaanjaende amptelike reaksie byna niks bygevoeg nie en kollaterale skade veroorsaak.
Die Openbare Gesondheidsreaksie
'n Reeks aanhalings uit verskeie publikasies behoort 'n idee te gee van die maatreëls wat in Joego-Slawië geneem is:
"Op 16th Maart, toe virologiese ondersoek die diagnose van pokke bevestig het, is krygswet afgekondig.”
“Maatreëls het die blokkering van dorpe en woonbuurte, padversperrings, 'n verbod op openbare vergaderings, die sluiting van grense en 'n verbod op nie-noodsaaklike reise ingesluit.”
“Die hoofvorm van isolering van kontakte in Kosovo was om dorpe onder kwarantyn te plaas, waartydens niemand toegelaat is om te vertrek of binne te gaan sonder spesiale toestemming nie.”
“Alle sale en beddens van die Djakovica-stadshospitaal is ten dienste gestel van die stryd teen die pokke-epidemie. Die behandeling van ander mediese toestande is feitlik opgeskort.”
“Tydens die epidemie het die Kosovo-polisie 718 keer ingegryp vir die oortreding van die verbod op byeenkomste, 166 keer vir die opspoor van kontakte, en 14 potensieel besmette persone met geweld na kwarantyn geneem. Die polisie het ook toesig gehou oor die inentingsproses.”
“Inenting van die bevolking in die eerste brandpunte in Kosovo het op 16 begin.”th Maart en is daarna in konsentriese sirkels uitgebrei…”
“Teen 29 Maart was altesaam 400 000 mense, of een derde van die bevolking van Kosovo, ingeënt.”
“Die vryheid om te kies om nie ingeënt te word nie, het nie in 1972 in Joego-Slawië bestaan nie.”
“Op 24 Maart het die Joego-Slawiese regering 'n buitengewone vergadering gehou om die pokke-epidemie te bespreek. Burgers is versoek om nie hul woonplekke te verlaat tensy dit absoluut noodsaaklik is nie…”
“Op 26 Maart het Bulgarye sy grens met Joego-Slawië verseël, en Hongarye het toegang beperk tot Joego-Slawiërs wat 'n inentingsertifikaat gehad het.”
“Teen die einde van Maart het die Joego-Slawiese Epidemiologiese Kommissie besluit dat die hele Joego-Slawiese bevolking, oftewel 18 miljoen mense, ingeënt moet word.”
Klink bekend?
Oor die beperkte aard van die uitbraak
Om te verstaan waarom die epidemie sonder eksterne ingrypings geëindig het, moet ons die konsep van kudde-immuniteit heroorweeg.
Pokke het in die vorige eeu opgehou om 'n openbare gesondheidsbedreiging te wees, deels omdat die lewensgehalte op baie plekke verbeter het. Lewensomstandighede, sanitasie, higiëne en voeding in die 20ste eeu was drasties beter as voorheen. Die pokkevirus het 'n hoogs kwesbare gasheer nodig gehad, nie net 'n gasheer nie, en die toestand van die bevolking wat dit teëgekom het, het verander. Blykbaar is die kudde-immuniteitsvlak waarop 'n epidemie voorkom of 'n hoogtepunt bereik, 'n breër konsep as wat eng gedefinieer word. Dit is nie net immuniteit teen vorige infeksie of inenting nie. Nie een van die twee het 'n beduidende rol tydens die uitbreking gespeel nie.
Die bevolking van Joego-Slawië was ver daarvan om deur vorige pokke-inenting beskerm te word, indien enigsins. Die mees optimistiese ramings van dekking was heelwat onder 50%. Boonop sal ons later sien dat vorige inenting in die kinderjare nie geassosieer was met 'n verminderde risiko van infeksie in die volwasse bevolking nie. Net so is die laaste geval van pokke 40 jaar tevore aangemeld.
Die golf het vinnig 'n hoogtepunt bereik omdat 'n hoë vlak van kudde-immuniteit teenwoordig was—sonder voorafgaande infeksie of beskerming deur inentingDit was egter laer in Kosovo.
Die etniese samestelling en die sosio-ekonomiese status in die Provinsie Kosovo (’n bevolking van 1.1 miljoen) het merkbaar verskil van ander plekke in Joego-Slawië. Die meerderheid was etnies Albanees en oorwegend Moslem. Baie mense het steeds in swak omstandighede geleef, soos byvoorbeeld weerspieël word in ’n hoër voorkoms van aansteeklike en spysverteringsiektes as elders in Joego-Slawië. Net so was die kindersterftesyfer steeds hoog in vergelyking met die res van Joego-Slawië.
Hier is beskrywings van die sosiale toestande, geneem uit verskeie bronne:
“Kosovo was die armste en mins ontwikkelde streek in Joego-Slawië... Benewens chronies lae toegang tot skoon water en 'n gebrek aan voldoende rioolstelsels, was daar ook 'n hoë bevolkingsdigtheid en 'n hoë werkloosheidsyfer.”
“Die bevolking het uit groot, uitgebreide families bestaan… Die gemiddelde aantal huishoudelike lede in Kosovo was baie hoër as in ander dele van Joego-Slawië… Daar was die gebruik dat almal uit dieselfde gereg geëet en gedrink het en saam in dieselfde bed geslaap het.”
“Die Albanese gesinne in Kosovo waarin iemand met variola [pokke] siek geword het, was gewoonlik arm en het in swak behuisingsomstandighede gewoon. Die ouers in daardie gesinne het gewoonlik meer as vier kinders gehad, en alle huishoudelike lede het dieselfde eet- en drinkgerei en dieselfde slaapplek gedeel... Die dokters wat tydens die epidemie na Djakovica gestuur is, het 'n redelik lae vlak van gesondheids- en higiënebewustheid in die algemene bevolking waargeneem.”
'n Duidelike prentjie kom uit hierdie aanhalings na vore. Dit was 'n bevolking wie se lewenstandaard soos dié van die 19de eeu gelyk het.th eeu in sommige opsigte.
Tog, selfs in Kosovo, was die vlak van kudde-immuniteit – in die breër sin – voldoende om die uitbraak so vinnig te beëindig. Nóg vorige infeksies (< 100) nóg vorige inenting (lae koers, korttermynbeskerming, indien enige) nóg openbare gesondheidsintervensies (laat) kon verklaar waarom die golf binne 'n paar weke 'n hoogtepunt bereik het met ongeveer 20 infeksies per dag. Op ander plekke het die golf ongeveer dieselfde tyd 'n hoogtepunt bereik met slegs 'n paar infeksies per dag. Daarom was dit onwaarskynlik dat nuwe uitbrake sou plaasvind. En as hulle dit wel gedoen het, sou hulle waarskynlik ewe klein gewees het. Pokke was nie 'n openbare gesondheidsbedreiging in Joego-Slawië in 1972 nie. Dit was 'n openbare skrik.
Die Pokke-entstof
'n Vraag van voor die hand liggende relevansie is die doeltreffendheid van die pokke-entstof. Die outeurs van die WGO-dokument het die volgende data oor die inentingsstatus van die gevalle aangebied (getranskribeer van die oorspronklike tabel).
As mens die verslag lees, is daar min twyfel dat die outeurs die infeksie aan nie-inenting verbind. Hierdie is egter 'n gevallestudie. Daar is geen kontroles nie. Om die kansverhouding, 'n maatstaf van die verband tussen inentingsstatus en infeksiestatus, te skat, benodig ons dieselfde soort data oor kontroles, of bloot data van die onderskeie bevolking. Byvoorbeeld, die kans om ingeënt te wees in gevalle van 20+ was 91:21. Wat was die kans om in daardie ouderdomsgroep ingeënt te wees? As vorige inenting effektief was, moes laasgenoemde kans hoër gewees het (kansverhouding < 1).
Die inentingstatus van die bevolking van Joego-Slawië was onseker, maar selfs die mees optimistiese skatting is nie meer as 80% van volwassenes nie. Byvoorbeeld:
“In sommige gebiede was die dekking van die bevolking met pokke-inenting aansienlik laer as die wetlik aanbevole minimum van 80%, met beduidende variasies in dekking tussen sekere dele van Joego-Slawië. Ramings het aangedui dat 25% van die bevolking ingeënt is…”
Een bron verduidelik die omstandighede:
“Pokke is in 1930 in Joego-Slawië uitgeroei, vroeër as in die Verenigde State. Daarna is Joego-Slawiese kinders teen die virus ingeënt op 18 maande, op 7 jaar en op 14 jaar. 'n Deel van die manlike bevolking is tydens militêre diens ingeënt, wat verpligtend was vir mans tussen 18 en 27 jaar oud. Mediese personeel moes gereeld ingeënt word, wat nie altyd die geval was nie. Ander mislukkings van die gesondheidsorgstelsel het ook aan die lig gekom, insluitend weerstand teen inentingsmaatreëls, en bewerings dat vals inentingskaarte en vrystellingsertifikate in omloop was.”
As ons naïef 'n dekking van 80% aanneem, was die kans om ingeënt te wees in die volwasse bevolking omtrent dieselfde as die kans in volwasse gevalle. Daar is geen bewyse van enige oorblywende effektiwiteit ten tyde van die uitbreking nie.
In elk geval, is daar aangeneem dat herinenting op kort termyn effektief sou wees. Hoe effektief was vorige inenting by jong kinders, 'n aanduiding van korttermynbeskerming ten tyde van die uitbreking?
Gebaseer op hul "alleenlik-geval"-data, het die outeurs van die WGO-dokument gedink dat dit effektief moes gewees het. Hulle het geskryf:
“Alle gevalle onder diegene jonger as een jaar oud was onder die ongeënte [12 babas]. In die ouderdomsgroep 1-6, die ouderdomsgroep waarin die meeste kinders deur primêre inenting beskerm moet word, is slegs een van die 15 pasiënte ingeënt.”
Geen van die bronne sê vir ons hoeveel van Kosovo afkomstig was nie, maar ons vind die volgende sin:
“In Kosovo was 30 pasiënte tussen die ouderdomme van 1 en 7 jaar, terwyl buite Kosovo slegs een pasiënt jonger as 8 jaar was.”
Indien wel, was alle babas (<1 jaar) van Kosovo, en ten minste 14 kinders (uit 15) tussen die ouderdomme van 1 en 6 was van Kosovo. Ons kan dus aflei dat hipotetiese kontroles van Kosovo afkomstig moet wees. Wat was die kanse om tot op 6-jarige ouderdom in Kosovo ingeënt te wees?
Soos vroeër genoem, was die bevolking van Kosovo oorwegend Moslem, en hulle het dikwels geweier om ingeënt te word om godsdienstige redes. As gevolg van die gebrek aan kennis (of sorg) oor basiese higiëne en 'n afgeleë siekte wat hulle nog nooit teëgekom het nie, is dit waarskynlik dat die kans om 'n ingeënte baba of kind onder hipotetiese kontroles van Kosovo te vind, ongeveer nul was.
Kortliks, die implikasie dat nie-inenting bygedra het tot die risiko van infeksie in hierdie ouderdomsgroep kan nie uit die data afgelei word nie. Dit is gelykstaande aan die afleiding dat rook [nie-inenting] verantwoordelik was vir longkanker [pokkies] uit 'n studie van 'n bevolking waar almal rook [almal is ongeënt].
Ons het reeds die ondoeltreffendheid van 'n vorige inenting in die volwasse bevolking van Joego-Slawië gesien. In die oorblywende ouderdomsgroepe is 'n aansienlike deel van die gevalle ingeënt, wat impliseer dat 'n onbekende deel nie in Kosovo gewoon het nie. Hier het ons inherente verwarring: nie-inenting is geassosieer met die lewe in Kosovo, waar die risiko van infeksie aanvanklik hoër was. Dit is onmoontlik om enige teoretiese berekening te bied.
Ek wonder hoekom epidemioloë by die WGO of in Joego-Slawië nie daarin geslaag het om die belangrike inentingsdata oor kontroles van elke ouderdomsgroep te bekom nie. Die geval-kontrole-ontwerp was relatief nuut in die 1970's, maar epidemioloë was vertroud met die beroemde geval-kontrole-studies van rook en longkanker twee dekades tevore. Óf hulle was vol vertroue oor die doeltreffendheid van die pokke-entstof, óf hulle het vermoed dat die berekening ontstellende resultate kon lewer.
Opsommend dui die inentingsdata op die ondoeltreffendheid van inenting jare voor die uitbreking en kan nie gebruik word om selfs korttermyn-doeltreffendheid af te lei nie.
Nadelige gevolge?
Een bron sê vir ons dat “Die beskikbare verslae nie die frekwensie van nadelige reaksies na inenting spesifiseer nie.” Maar hulle voeg by: “Onder die ingeëntes was daar baie swanger vroue wat binne die eerste 3 maande van swangerskap ingeënt is, en die meeste van hulle het 'n aborsie gehad ['n verwysing is Serwo-Kroaties].”
Hospitale
Hospitale is vir die siekes, maar soos elke geneesheer weet, is hospitale ook 'n gevaarlike plek: mediese foute, onnodige prosedures en nosokomiale infeksies – om algemene risiko's te noem. Die WGO-dokument bevat 'n tabel wat die aantal infeksies toon wat in 'n hospitaalomgewing op verskeie plekke voorgekom het.
Die meeste infeksies buite Kosovo (80%) het in die hospitaal plaasgevind. Hospitale is inderdaad 'n hoërisiko-omgewing tydens 'n epidemie – vir pasiënte, besoekers en personeel.
'n Gepaste einde vir hierdie stuk kan 'n paar opsommings uit verskeie bronne wees (kursief bygevoeg).
"Die effektiewe bestuur van Joego-Slawië se pokke-epidemie het baie belangstelling getrek van hedendaagse waarnemers van die huidige COVID-19-pandemie.”
“Die epidemie, wat 175 gevalle en 35 sterftes veroorsaak het, was onder beheer gebring 6 weke na die eerste diagnose van pokke.”
“Die uitbraak was onder beheer gebring massa-inenting met behulp van.”
“Dit illustreer ook baie goed hoe selfs die mees kommerwekkende uitbraak kan wees vinnig onder beheer gebring deur 'n doeltreffende openbare gesondheidsorganisasie…”
Blykbaar kan sommige denkers nie die idee aanvaar dat epidemiese golwe natuurlik eindig nie, en geen hoeveelheid data kan daardie denkers onder beheer bring nie.
-
Dr. Eyal Shahar is 'n emeritus professor in openbare gesondheid in epidemiologie en biostatistiek. Sy navorsing fokus op epidemiologie en metodologie. In onlangse jare het dr. Shahar ook beduidende bydraes tot navorsingsmetodologie gelewer, veral op die gebied van oorsaaklike diagramme en vooroordele.
Kyk na alle plasings
