Ons, veral diegene wat in die gesondheidsberoepe werk, moet die meedoënlose pogings stop om alle data te normaliseer om te pas by die mooi klokvormige verspreiding wat ons aanneem is hoe die wêreld werk. Soms doen dit dit, maar soms nie. Ons moet die woorde "Dit hang af" verstaan.
Twee dekades gelede was ek 'n Six Sigma Blackbelt, diep verdiep in die toepassings van statistiese gehaltebeheer in gesondheidsorg. Ons pogings was hoofsaaklik gefokus op die proses, en as sodanig, die manier om die uitkomste te verbeter, het geheel en al afgehang van die optimalisering van die prosesse van sorg. Ons werk was rondom die "DMAIC"-wiel georganiseer:
Ons sou definieer die probleem en die proses om dit te verbeter, meet die proses, Analiseer dit, neem aksies om Verbeter die proses, en maak dan seker dat ons dit kan Beheer dit. Die Beheer sal die vorm aanneem van gespesialiseerde grafieke wat variasie in ons metings getoon het, soos hierdie een oor pasiëntwagtyd teenoor afspraaktyd:
Daar sou variasie in enige proses wees, verdeel in die normale ewekansige algemene oorsaak variasie (soos die agtergrond op- en afwaartse beweging van die datapunte rondom die middellyn) en spesiale oorsaakvariasie (soos die punte in die boks). voila! Meesterlik! Dit het 'n grafiek gekos om te wys dat pasiëntwagtyd gedurende middagete toegeneem het!
Ek bedoel nie om te sarkasties te wees nie. Daar was baie gevalle waar statistiese prosesbeheer tot beduidende verbeterings in pasiëntsorg gelei het. Ons kon byvoorbeeld die tyd wat dit vir 'n pasiënt met borspyn as gevolg van 'n geblokkeerde kransslagader geneem het om die kateterlaboratorium te bereik, van 2 uur tot 32 minute verminder. Die probleem het ontstaan toe ons gedink het dat alles kan op hierdie manier verbeter word.
Vars na hierdie sukses met die koronêre blokkade, het ons probeer om dieselfde tegnieke te gebruik om die tyd van abnormale mammogram tot biopsie te verminder. Toe ons begin het, is daardie tyd gemeet in weke! Stel jou voor die stres wat die pasiënt veroorsaak het! Ons kon dit tot 4 dae verminder ... maar die moeite het alles anders in die patologie-afdeling vernietig, aangesien ons nie die struktuur gehad het om die proses te ondersteun nie. Meer as 'n halfeeu gelede, Avedis Donabedian verstaan dat Uitkoms afhang van 'n delikate dans tussen proses en struktuur:
Die struktuur wat 'n proses ondersteun, is meer as bakstene, sement en masjiene. Dit sluit die intellektuele kapitaal van die professionele persone wat vir die pasiënt sorg, die verwagtinge en emosionele toestand van die pasiënt, die gesinsstruktuur, selfs die klimaat in! Dit is die dwaling om te glo dat die invoer van "beste" praktyke sal die antwoord wees. Die "beste praktyke" van die Mayo-kliniek werk as gevolg van die interaksie van al hierdie elemente. Dit werk goed by die Mayo-kliniek, maar mag, en werk dikwels nie, op ander plekke werk nie. Inderdaad, selfs die Mayo-kliniek erken dat die nuanses van verskillende gemeenskapsbehoeftes moet hul sorgprosesse veranderWat gedoen moet word, is om kritiese denkvaardighede te gebruik om die "beste praktyk" vir die unieke samestelling van pasiënte, professionele persone en die stelsel te ontdek. vir elke plek.
Ons het empiriese redes om te bewys dat dit 'n lewensvatbare benadering is. In 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi en Mohamed Mansour gepubliseer Positiewe Afwyking in Kindervoeding. 'n Jaar later het Zeitlin dit opgevolg met 'n tydskrif publikasie oor dieselfde onderwerp. Beide die boek en die joernaalartikel het opgemerk dat sommige kinders in arm lande floreer (Positiewe Afwykers) terwyl ander in dieselfde situasie nie floreer nie. Die outeurs het ontdek dat eenvoudige, soms oor die hoof gesiene faktore soos aanvulling met plaaslik beskikbare nie-tradisionele maar hoëgehalte-kosse, sosiale interaksie en lof monumentale rolle gespeel het in die bereiking van sukses.
Deur hierdie positiewe afwykers te identifiseer en te verstaan wat hulle laat uitstaan, kan die verskille op die groter populasie toegepas word, met beduidende verbetering. Dit is belangrik dat hierdie verskille slegs van toepassing sou wees op individue in dieselfde mikro-omgewing. Dit was die interaksie van die stelsel en die agente so sentraal tot die werking van 'n Komplekse Aanpasbare Stelsel wat die sukses opgelewer het.
Werk terselfdertyd in Viëtnam, Jerry en Monique Sternin het hierdie Positiewe Afwykingsmetodologie met ewe indrukwekkende resultate aangeneem. Nog meer noemenswaardig is dat hulle die tegniek om Positiewe Afwykers te identifiseer buite die studie van voeding oorgedra het na die suksesvolle vermindering van vroulike genitale verminking in Egipte.
Hierdie navorsers het nie “beste praktyke” van buite ingevoer nie, maar het gewerk om “die positiewe te beklemtoon” binne hul spesifieke omgewing. In Kompleksiteitswetenskap-taal, hulle het positiewe aantrekkers versterk en negatiewe gedemp! Hulle het dit gedoen deur van binne na buite te werk. Soos Jerry Sternin aangehaal is in 'n 2010 FastCompany artikel:
Miskien, sê Jerry Sternin, lê die probleem nie by die eksterne kundiges of by die maatskappy nie. “Die tradisionele model vir sosiale en organisatoriese verandering werk nie,” sê Sternin, 62. “Dit het nog nooit. Jy kan nie permanente oplossings van buite af inbring nie.” Miskien lê die probleem by die hele model vir hoe verandering eintlik kan plaasvind. Miskien is die probleem dat jy nie verandering van buite af na binne kan invoer nie. In plaas daarvan moet jy klein, suksesvolle maar “afwykende” praktyke vind wat reeds in die organisasie werk en dit versterk. Miskien, net miskien, is die antwoord reeds lewendig in die organisasie – en verandering kom wanneer jy dit vind.
So 'n benadering was gebruik in verskeie studies wat 'n beduidende vermindering in hospitaalverworwe MRSA (Meticillin Resistant Staph Aureus) infeksies toon. 'n Mens sou gedink het dat so 'n metodologie vinnig sou versprei, aangesien dit so rasioneel lyk en 'n bewese rekord het. Dit het versprei, alhoewel in beperkte maar buitengewoon effektiewe gevalle.
In 1982, die Suidsentrale Stigting in Alaska het die verantwoordelikheid van die Indiese Gesondheidsdienste oorgeneem vir die bestuur van die gesondheidsorg vir 70 000 inheemse Alaskan- en Amerikaanse Indiane in die Anchorage-dienseenheid. Die leiers het die boodskap van Jerry Sternin korrek verstaan en oor die daaropvolgende dekades een van die suksesvolste gesondheidsorgorganisasies in Noord-Amerika, of die wêreld wat dit betref, ontwikkel. Hul NUKA-stelsel van sorg nie een gewen nie, maar 2, begeer Baldrige-toekennings vir gehalteDie visionêre leiers het verstaan dat baie van gesondheid en gesondheidsorg 'n Komplekse Aanpasbare Stelsel wat reageer op ontluikende eerder as Opgelê orde.
Die Southcentral Foundation het dieselfde benadering as die Jönköping Gesondheidstelsel in Swede. Onder leiding van Göran Hendriks (nie 'n geneesheer nie, maar 'n wêreldklas basketbalafrigter), het Jönköping Health System 'n ware leerorganisasie gefokus op hoëgehalte-gesondheidsorg.
Dit sou 'n redelike verwagting gewees het dat die konkrete, objektiewe ervarings van hierdie mense en organisasies 'n vuur van entoesiasme sou aanwakker om hul resultate te dupliseer. Ongelukkig was dit nie die ervaring nie. Ondersoek hierdie resultate van Google Trends vir die soekterme "Positiewe Afwyking" en "Beste Praktyk":
Let daarop dat die onderste blou lyn (wat "Positiewe Afwyking" verteenwoordig) skaars registreer in vergelyking met die rooi lyn (wat "Beste Praktyk" verteenwoordig) in die wêreldwye "gesondheids"-soektogte van 2004 tot die hede.
Nog meer verstommend is 'n identiese soektog wat navrae uit die Verenigde State beperk:
Hoekom is dit? Daar mag verskeie aanneemlike redes wees, maar die een wat uitspring, het te doen met die manier waarop moderne medisyne geword het ongemaklik met dubbelsinnigheid en uitsonderingsDit is moeilik om daardie elemente te verstaan. Dit noodsaak 'n diepgaande ondersoek na die probleem en die data. In plaas van 'n definitiewe en enkelvoud "ja" of "nee" die korrekte antwoord mag wees "Dit hang af." Soms mag die antwoord ja wees, soms nee, afhangende van die toestande.
Dit is van kritieke belang om die verskil te verstaan tussen probleme wat eenvoudig, bloot ingewikkeld, werklik kompleks en chaoties is.. Al sulke elemente mag teenwoordig wees, soms selfs gemeng! 'n Volledige bespreking van die verskille en die benadering val buite die bestek van hierdie opstel, maar ek verwys die leser na 'n Leier se Raamwerk vir Besluitneming in die Harvard Business Review deur David Snowden en Mary Boone. Selfs die besigtiging van die drie-minuut video oor die onderwerp sou 'n kern van begrip oordra.
Ongelukkig sou die mees voordelige opsie wees om aan te neem dat alles eenvoudig is, kritiese denke uit te kontrakteer en op protokolle staat te maak. Protokolle ignoreer die individu en behandel die kudde. Die morsige uitskieters kan dan geïgnoreer word.
Daar word waargeneem veiligheid in protokolle. As 'n mens doen wat die meeste van jou maats doen, is dit makliker om weg te kruip as daar 'n negatiewe uitkoms sou wees. Miskien is dit 'n verwagte aksie. Daniel Kahneman het die Nobelprys vir Ekonomie van 2002 saam met Vernon Smith gedeel. vir sy baanbrekerswerk saam met Amos Tversky oor Prospektteorie. Die meeste mense toon risiko-afkeer. Meer teleurstelling word ervaar wanneer hulle $100 verloor as wanneer hulle $100 wen.
Daarbenewens word meer werk vereis en meer emosionele energie bestee om verder as protokolle te waag om die optimale sorg aan individuele pasiënte te lewer. Dit neem tyd, en tyd is 'n kommoditeit wat vir die meeste dokters skaars geword het. Die toename in doktersuitbranding hou verband met die toename in tyd. geëis vir nie-pasiëntsorg, soos die invul van vorms en die voltooiing van die allerbelangrikste Elektroniese Mediese Rekord.
Om 'n oortreding van protokol te regverdig, is nog 'n las en kan verreikende gevolge vir werkgewers hê. Kyk na heruitsendings van Huis is bittersoet. Die karakter wat deur Hugh Laurie vertolk word "'n Antisosiale, onkonvensionele dokter wat spesialiseer in diagnostiese medisyne, doen alles wat nodig is om raaiselagtige gevalle wat oor sy pad kom, op te los met behulp van 'n uitstekende span dokters en sy verstand." sou nie 'n week hou in vandag se wêreld van korporatiewe medisyne nie. Die feit dat hulle die probleem oplos, is van geen belang nie. Die oplossing is sekondêr; die proses is primêr.
Byna 20 jaar gelede het Abraham Verghese 'n ontstellende waarneming beskryf: Kultuurskok — Pasiënt as ikoon, ikoon as pasiënt. Die eintlike doel van die dokter se aandag was die voorlegging van die mediese rekord. Die werklike pasiënt as mens was relatief onbelangrik. Hierdie skrikwekkende werklikheid blyk te wees net versterkDie pasiënte hou nie hiervan nie. Die dokters hou nie hiervan nie. Maar diegene wat nou medisyne beheer, die administrateurs, lyk asof hulle dit baie geniet.
As 'n kommerwekkende uitbreiding van hierdie denkwyse, is daar sommige wat voorstel KI vervang of verbeter die werk van dokters aansienlikKI hou beslis belofte in vir patroonherkenning in radiologie en patologieDie ontluikende toename in die gebruik van KI deur dokters kan ook 'n manifestasie van risiko-afkeerige gedrag wees. Dit kan onheilspellend wees, aangesien daar daar bly steeds beduidende twyfel dat KI vertrou kan word om etiese besluite te neem sonder menslike toesigNog meer lastig is die opsetlike leuens deur sommige KI-platforms. Kan dit wees dat KI geleer het om “voor te gee” as hulle nie die antwoord ken nie?
Selfs in die beste geval scenario, is daar gevaar in protokolle en KI-afgeleide planne. Streng nakoming van hierdie protokolle en planne sal ten minste sommige mense van optimale sorg ontneem. Daar is uitskieters (positief en negatief) in reaksie op alle medisyne en behandelings. As 'n geneesheer se primêre plig teenoor die kudde en bevolking is en nie die individu nie, word die ignorering van die behoeftes van die uitskieters net afgemaak as "kollaterale skade" vir die "groter goed". 'n Mens hoef net na die ervaring in Covid te kyk om die geweldige skade te sien wat onder daardie omstandighede aangerig is.
Ons het nie oornag hier aangekom nie. Die ontstaan hiervan het 25 jaar gelede begin onder die eufemisme van "koste-effektiewe" sorg. Dit mag dalk koste-effektief gewees het, maar dit kon net so maklik beteken het dat die geneesheer nie met genoeg ywer of belangstelling 'n alternatief gesoek het nie. Farmakogenetiese studies is byvoorbeeld al jare beskikbaar en kan bevestig dat die korrekte middel en dosis word vir individue gekiesTog is die gebruik van hierdie studies beperk, hoofsaaklik as gevolg van die koste-effektiwiteitsvraag en gebrek aan opleiding aan die kant van voorskrywers.
In die era voor Covid was daar 'n beweging na wat "Presisie-geneeskunde" genoem is, waar erken is dat optimale sorg dikwels geïndividualiseerde behandelingsplanne vereis het. Presisiemedisyne is effektief beëindig met die massiewe standaardisering en mandate onder Covid. Dit bly nog gesien of dit weer opgewek sal word.
Daarbenewens, in 'n streng nakoming van 'n protokol gebaseer op vorige prestasie of 'n KI-regiment wat deur 'n opleidingstel ontwikkel is, positiewe afwykers gaan onherkenbaar. Vordering is beperk tot wat in die verlede gewerk het en innovasie word onderdruk.
Daar is 'n hoë prys wat dokters, verpleegsters en alle gesondheidsorgpersoneel betaal om hul kritiese denke uit te kontrakteer. Dit verbleek egter in vergelyking met die prys wat die pasiënte self betaal. Indien georganiseerde medisyne nie konstruktiewe aanpassing kan of wil instel en die vorige nakoming van reëls wat skynbaar ontwerp is om Big Pharma of ander eksterne belanghebbendes in die dokter/pasiënt-verhouding te bevoordeel, kan of wil verwerp nie, moet die samelewing en individue beheer oor hul eie lot neem en die druk plaas wat nodig is vir verbetering.
Ver van dinge wat vermy moet word, is variasie, dubbelsinnigheid en uitskieters die sleutels tot innovasie en optimale kliniese sorg:
In baie van wat ons doen, is 'n mate van veranderlikheid, insluitend veranderlikheid in meting, onvermydelik. Benewens veranderlikheid in meting, het ons veranderlikheid in chirurgervaring, veranderlikheid in pasiëntfisiologie, veranderlikheid in die inflammatoriese reaksie, ens. Soveel as wat ons anders wens, moet ons veranderlikheid verstaan en nie dink die enigste antwoord is om dit te verminder nie. Ons benadering moet nie wees om 'n stelsel te bou wat so robuust is dat dit nooit sal faal nie, maar om 'n stelsel te konstrueer wat veerkragtig genoeg is om mislukking vroeg te herken en die nodige stappe te neem om die koers reg te stel.
Soortgelyk aan leiers in besigheid, diegene in beide Akademiese en Kliniese Geneeskunde moet omhels variasie, dubbelsinnigheid en uitskieters as Geleenthede en hulle nie ignoreer of aanhou aandring dat hulle geneutraliseer word nie
Kortliks, medisyne moet leer om werk in 'n VUCA (Wisselvalligheid, Onsekerheid, Kompleksiteit en Dubbelsinnigheid) wêreld, net soos besigheid hetDie erkenning van die belangrikheid hiervan begin, maar dit moet wyer versprei word en by elke stap in die opleiding van gesondheidswerkers by die kliniese bevoegdhede gevoeg word. Slegs dan sal gesondheidswerkers ophou om te probeer om variasie en dubbelsinnigheid te verminder. Ons kan hulle nie net ignoreer en maak asof hulle nie bestaan nie. Ons moet hulle sien vir die potensiële geleenthede wat hulle bied.
Stel jou voor as leiers in Openbare Gesondheid, Akademiese Geneeskunde en Mediese Organisasies hierdie konsepte sou verstaan het gedurende die donker dae van die Groot Covid-ramp. Ongelukkig het hulle nie. Selfs nou het die mediese establishment nie sy dwaasheid besef nie en die hoë prys wat die samelewing steeds betaal vir sy opsetlike blindheid. Kyk na David Bell se onlangse uitstekende opstel oor Brownstone, Die Amerikaanse Akademie vir Kindergeneeskunde: Ontginning van kinders vir wins.
Die mensdom verdien beter as dit!
-
Russ S. Gonnering is Adjunkprofessor in Oftalmologie, Mediese Kollege van Wisconsin.
Kyk na alle plasings
