Teen hierdie tyd is ons almal goed vertroud met die wispelturige wisselvallighede van openbare gesondheidsriglyne rondom gemeenskapsmaskering. Aanvanklik, maskers was eenvoudig nie regtig effektief nieKort daarna was hulle nie net effektief om ander te beskerm nie, maar ook om jouself te beskermToe was hulle mandaatMees onlangs, daardie lapmaskers wat algemeen geword het, wat aangemoedig is vir byna twee jaar, wat ons was geleer om met die hand te maak deur nuusagentskappe, is skielik, asof oornag, verban na 'gesigversierings."
Hoe kan dit wees dat 'n instrument wat al bestaan en bestudeer is?1 vir meer as 100 jaar in die konteks van aërosoliseerde respiratoriese virusse skielik so swak verstaan word? Hierdie mini-oorsig sal die argument bevorder dat lae-gehalte bewyse en verarmde bio-etiese raamwerke 'n diep gespanne verhouding tot maskering in Amerika beïnvloed het.
Alhoewel ons almal sekerlik al 'n variasie van die argument gehoor het dat Amerikaners te kortsigtig of selfsugtig is om te doen wat mense in Asiatiese lande al dekades lank doen, is dit onvoldoende om sin te maak van die huidige oomblik. Om die kennis wat ons het te ignoreer, koste-voordeel-ontledings te vermy, en bowenal nie fundamentele etiese beginsels te verduidelik nie, loop die risiko om onomkeerbaar skade aan te doen. geloofwaardigheid van medisyne en openbare gesondheid in die oë van diegene wat ons wil dien.
Griep-gebaseerde studies van gesigmasker-effektiwiteit
Dit is van kardinale belang om pre-COVID-19-navorsing oor maskerdoeltreffendheid in die konteks van griep te verstaan, want soos vroeg reeds erken is, word vermoed dat beide respiratoriese patogene in staat is om te versprei deur alleen asemhaling via uitgeasemde aerosoliseerde deeltjies.2 Voor die COVID-19-pandemie, so laat as 2019, het die WGO Globale Griepprogram 'n ontleding van nie-farmaseutiese intervensies (NPI's) in die konteks van 'n potensieel dodelike virale respiratoriese pandemie gepubliseer,3 destyds as die mees waarskynlike gevolg van 'n nuwe griepstam beskou.
Deur sistematiese oorsigte van 18 NPI's, insluitend respiratoriese etiket en gesigmaskers, te bestudeer, het die outeurs tot die gevolgtrekking gekom dat "[d]aar ... 'n gebrek aan bewyse is vir die doeltreffendheid van verbeterde respiratoriese etiket en die gebruik van gesigmaskers in gemeenskapsomgewings tydens griepepidemies en pandemies." Nietemin erken die outeurs dat terwyl "[d]aar 'n aantal hoëgehalte-gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's) was wat toon dat persoonlike beskermende maatreëls soos handhigiëne en gesigmaskers op sy beste 'n klein effek op griep-oordrag het, ... hoër nakoming in 'n ernstige pandemie die doeltreffendheid kan verbeter."
Vroeg in 2020 het navorsers in Hong Kong die belangrikheid erken om die literatuur oor gemeenskapsmaskering voor 2020 dieper te ondersoek. Met die erkenning dat "weggooibare mediese maskers ... ontwerp is om deur mediese personeel gedra te word om te beskerm teen toevallige kontaminasie van pasiëntwonde, en om die draer teen spatsels of bespuitings van liggaamsvloeistowwe te beskerm", het navorsers van die Universiteit van Hong Kong 'n meta-analise gedoen oor die gebruik van chirurgiese maskers om griepoordrag in nie-gesondheidsorgomgewings te voorkom.4 Hul ondersoek het tot die gevolgtrekking gekom “[o]ns het geen bewyse gevind dat chirurgiese gesigmaskers effektief is in die vermindering van laboratoriumbevestigde griep-oordrag nie, hetsy wanneer dit deur besmette persone (bronbeheer) of deur persone in die algemene gemeenskap gedra word om hul vatbaarheid te verminder” (sien Figuur 1). Hierdie outeurs, baie soos die WGO-outeurs, erken in hul bespreking dat maskers waarde kan hê om die oordrag van ander infeksies te verminder wanneer gesondheidsorghulpbronne gespanne is. Dit vorm egter nie positiewe bewyse nie – dit vorm die afwesigheid van hoëgehalte positiewe bewyse.
Figuur 1: “Meta-analise van risikoverhoudings vir die effek van gesigmaskergebruik met of sonder verbeterde handhigiëne op laboratoriumbevestigde griep uit 10 gerandomiseerde beheerde proewe met >6 500 deelnemers. A) Gesigmaskergebruik alleen; B) gesigmasker en handhigiëne; C) gesigmasker met of sonder handhigiëne. Gepoolde ramings is nie gemaak as daar hoë heterogeniteit was nie (I2 >75%). Vierkante dui die risikoverhouding vir elk van die ingeslote studies aan, horisontale lyne dui 95%-VI's aan, stippellyne met vertikale lyne dui die gepoolde skatting van die risikoverhouding aan, en diamante dui die gepoolde skatting van die risikoverhouding aan. Diamantwydte stem ooreen met die 95%-VI.4In November 2020 is 'n Cochrane-sistematiese oorsig van 67 pre-pandemiese RCT's en tros-RCT's van fisiese intervensies om die verspreiding van respiratoriese virusse te verminder, uitgevoer.5 Die gevolgtrekkings was treffend:
“Die saamgevoegde resultate van gerandomiseerde proewe het nie 'n duidelike vermindering in respiratoriese virusinfeksie met die gebruik van mediese/chirurgiese maskers tydens seisoenale griep getoon nie. Daar was geen duidelike verskille tussen die gebruik van mediese/chirurgiese maskers in vergelyking met N95/P2-asemhalingsmasjiene by gesondheidswerkers wanneer dit in roetinesorg gebruik word om respiratoriese virusinfeksie te verminder nie. Handhigiëne sal waarskynlik die las van respiratoriese siektes effens verminder. Skade wat met fisiese ingrypings verband hou, is onderondersoek.”
Dit is opmerklik dat hierdie Cochrane-oorsig verder gaan as gemeenskapsomgewings en ook vrae oor gesondheidsorgomgewings laat ontstaan. Wanneer chirurgiese maskers met geen maskers vergelyk word, rapporteer die outeurs matige sekerheidsbewyse van min tot geen impak op die primêre eindpunt van laboratoriumbevestigde griep gebaseer op 'n risikoverhouding van 0.91 ten gunste van maskers, met 'n 95%-vertrouensinterval van 0.66 tot 1.26.
Tog, met die aanvang van 2020, was dit asof hierdie literatuur nooit bestaan het nie. So het die kragtige pogings begin om die wiel weer uit te vind.
RCT's sedert die aanvang van die COVID-19-pandemie
Dwarsdeur die pandemie het die Sentrums vir Siektebeheer en -voorkoming hulself geposisioneer as die outoriteit op die gebied van inligting oor effektiewe intervensies om die verspreiding van die virus te beperk. Dus, hul webblad getiteld “Wetenskaplike Opsomming: Gemeenskapsgebruik van maskers om die verspreiding van SARS-CoV-2 te beheer” is 'n natuurlike bron vanwaar 'n ondersoek na die pandemie-era gerandomiseerde beheerde proewe oor maskering kan begin word.6 Opvallend is dat daar slegs twee gerandomiseerde proewe (RCT's) in detail op hierdie bladsy bespreek word. Die eerste studie wat op die bladsy aangehaal word as 'n ondersteuning vir gemeenskapsmaskering, is een van daardie RCT's – 'n "groot, goed ontwerpte groep-gerandomiseerde proefneming in Bangladesj" wat laat in 2020 uitgevoer is. Dit is 'n wydverspreide, hoogaangeskrewe, behoorlik beheerde studie en dit maak sin waarom dit eerste gelys sou word – dit bied die sterkste basis van werklike, klinies relevante bewyse vir maskergebruik in die konteks van COVID-19-oordrag.
Wat het die Bangladesj-studie getoon? Na ewekansige toewysing van dorpe in landelike Bangladesj na chirurgiese maskers, lapmaskers en geen-intervensie-arms, is 'n intensiewe maskerbevorderingstrategie in intervensiedorpe uitgevoer.7 Navorsers het bevind dat die intervensie gelei het tot 'n absolute toename van 29% in behoorlike maskerdra in intervensiedorpe. Hulle kom ook tot die gevolgtrekking dat “[on]s duidelike bewyse vind dat chirurgiese maskers lei tot 'n relatiewe vermindering in simptomatiese seroprevalensie van 11.1% (aangepaste prevalensieverhouding = 0.89 [0.78, 1.00]; kontroleprevalensie = 0.81%; behandelingsprevalensie = 0.72%). Alhoewel die puntberamings vir lapmaskers daarop dui dat hulle risiko verminder, sluit die vertrouenslimiete beide 'n effekgrootte soortgelyk aan chirurgiese maskers en geen effek hoegenaamd in.” Opsommend kan die effekte van lapmaskers nie as statisties beduidend beskou word nie (geen effek nie). Chirurgiese maskers het intussen 'n absolute risikovermindering van 0.09% in simptomatiese seropositiwiteit relatief tot die kontrole opgelewer. Deur dit om te skakel na 'n 'getal-benodig-om-te-masker' om 1 geval van simptomatiese seropositiwiteit te voorkom, sou dit ongeveer 1 111 (1/0.0009) wees. Hierdie getal sou dramaties hoër wees vir eindpunte van ernstige siekte en dood as gevolg van COVID-19.
Wat beteken hierdie resultate? Dit is belangrik om daarop te let dat primêre eindpunte nie ernstige siekte of dood was nie, maar eerder simptome en 'n positiewe toets vir COVID-teenliggaampies. Weereens het die outeurs 'n COVID-seropositiwiteit-prevalensieverhouding (ook bekend as risikoverhouding of relatiewe risiko) van 0.89 in die chirurgiese masker teenoor die arms sonder masker gerapporteer. By die interpretasie van hierdie resultate, kan ons dit vergelyk met die Cochrane-oorsig wat hierbo bespreek is, wat 'n laboratoriumbevestigde grieprisikoverhouding van 0.91 in die arms met chirurgiese masker teenoor die arms sonder masker vind.
Die resultate van Bangladesj toon minimaal groter risikovermindering in hul masker-arm in vergelyking met hierdie studie. Ons kan ook die resultate vergelyk met Figuur 1 van die Universiteit van Hong Kong-artikel wat hierbo bespreek is, waarin 'n laboratoriumbevestigde grieprisikoverhouding van 0.78 vir chirurgiese masker teenoor geen masker gerapporteer is. Die Bangladesj-studie toon 'n kleiner effek in hierdie vergelyking. Beide hierdie griepmaskerstudies het tot die gevolgtrekking gekom dat chirurgiese maskers basies geen impak het nie. Al drie die studies wat hier bespreek word, het 95%-vertrouensintervalle gehad, insluitend of die kruising van 1, die punt waar chirurgiese maskers en geen maskers met dieselfde uitkoms geassosieer word nie. Dit wil voorkom asof die effekgrootte wat deur die Bangladesj-studie gevind is, voor 2020 op sy beste as minimaal en andersins betekenisloos beskou sou word.
Die tweede RCT op die CDC-bladsy is 'n studie uit Denemarke.8 Hierdie outeurs se vooroordele (d.w.s. vorige oortuigings en verwagtinge) het getoon dat hulle geglo het dat 'n 50%-vermindering in infeksie beduidend sou wees, en hul studie is teen hierdie hipotese uitgevoer. Vooroordele is belangrik omdat hulle vorm waarna ondersoekers soek. Hierdie outeurs het nie hierdie vermindering gevind nie – in plaas daarvan het hulle 'n absolute risikovermindering van 0.3% gevind wat ooreenstem met 'n relatiewe risikovermindering van ongeveer 14% en 'n risikoverhouding van ongeveer 0.85 (95%-vertrouensinterval van ongeveer 0.72 tot 0.99 per brief aan die redakteur).
Dit is opmerklik dat die CDC tot die gevolgtrekking gekom het dat die Bangladesj-studie getoon het dat 'selfs beskeie toenames in gemeenskapsgebruik van maskers simptomatiese SARS-CoV-2-infeksies effektief kan verminder.'6 Maar dit laat baie vrae ontstaan: Wat sou dit verg om die effektiewe gebruik van maskers in die gemeenskap aansienlik te verhoog, bo die 29% wat deur die studie opgelewer is? Wat sou dit aan die sosiale weefsel van 'n samelewing doen om soveel moeite te doen om nakoming van 'n intervensie te verkry, alles vir 'n maksimum absolute risikovermindering vir simptomatiese seropositiwiteit van minder as 1% (weer eens as eindpunte van siekte en dood opsy gesit word)? Wat beteken dit dat dit miljoene dollars en 'n massiewe studie in 'n buitelandse bevolking sonder 'n basislyn-inentingsyfer gekos het om 'n klein effek te bewys? En wat dui dit op die impak van soortgelyke intervensies op bevolkings in hierdie land?
Die Stand van die Bewyse
Die vrae wat hierbo geopper is, wys almal na 'n ander een – waarom was daar nie meer gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's) om sommige van hierdie vrae te probeer beantwoord nie? Baie van die argumente vir maskeraanbevelings en -mandate berus op biologiese geloofwaardigheid en filtrasie studies, dikwels staatmaak op mannequins. Hierdie kan eenvoudig nie instaan vir werklik klinies relevante data wat deur grootskaalse gerandomiseerde proewe gegenereer word nie, veral wanneer die krag van openbare beleid deur middel van maskermandate toegepas word. Die werklike wêreld is ingewikkeld. Die inagneming van werklike hindernisse tot nakoming is die enigste manier om te bepaal of 'n intervensie werklik haalbaar en die moeite werd is. Die bewyse tot dusver, bestaande uit baie groot sistematiese oorsigte, meta-analises en groot gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's), blyk nie so 'n beleid te ondersteun nie.
Soos dr. John P. Ioannidis gemodelleer het, is die meeste gepubliseerde navorsingsbevindinge waarin navorsers beweer dat daar 'n verband bestaan, waarskynlik vals.9 Baie in die wetenskaplike gemeenskap is ook vertroud met die reproduceerbaarheidskrisis binne mediese navorsing. Dus, selfs al sou 'n nuwe studie na vore kom wat 'n veel groter effekgrootte as dié hierbo bespreek beweer, sal dit gereproduseer moet word en onderhewig wees aan streng evaluering om die latente vooroordele te bepaal wat Ioannidis identifiseer as die ondermyning van baie van akademiese navorsing.
In 'n bewysoorsig van maskers in die konteks van COVID-19 in Januarie 2021, stel die outeurs 'n paar antwoorde voor vir waarom meer gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's) nie uitgevoer is nie.10 “[E]tiese kwessies,” meen hulle, “verhinder die beskikbaarheid van 'n ongemaskerde beheerarm.” Hulle voer aan dat “ons oor die algemeen nie moet verwag om beheerde proewe te kan vind nie, weens logistieke en etiese redes.” En tog is dit juis om etiese redes dat ons die logistieke struikelblokke vir gerandomiseerde beheerde proewe moet oorkom om doeltreffendheid te bewys.
In plaas daarvan het ons ons etiese vrae uitkontrakteer na landelike dorpies in onderontwikkelde lande. As amptenare politieke kapitaal gaan bestee om die dwangmag van die staat te gebruik om gedrag af te dwing, moet die bewyse ten minste sterk wees. Maar verder as dit, is 'n openbare debat oor wat die gepaste voorvereistes vir verdere navorsing is en wat die effekgrootte moet wees om sulke optrede te regverdig, nog nie eens twee jaar in die pandemie gevoer nie. Beide navorsers en openbare gesondheidsbeleidmakers het misluk om te verduidelik watter bio-etiese beginsels hulle gebruik.
Etiese probleme met die regverdiging van mandate
Sedert maskermandate begin implementeer is, is maskerverwante beleid gedryf deur misleidende beroepe op gesag, afhanklikheid van lae-gehalte bewyse of minimale effekgroottes, en oortredings van etiese beginsels soos die voorsorgbeginsel en pasiëntoutonomie. Die voorsorgbeginsel beweer dat die las op diegene wat intervensie voorstaan, rus om die afwesigheid van skade en die definitiewe aard van die voordele te bewys. Die beginsel van pasiëntoutonomie is sentraal tot medisyne. Regdeur die pandemie het die terrein waarop maskering rus, verskuif. Soms is vir ons gesê dat maskering slegs jouself beskerm – ander kere is vir ons gesê dat maskering diegene naby beskerm en dat dit dus noodsaaklik is vir almal om volgens 'n utilitaristiese etiek te masker. In die 2020 Cochrane-oorsig het outeurs opgemerk dat skade onderondersoek is. Dit bly waar.11
Die probleem met die bevordering van lae-gehalte bewyse sonder om met fundamentele etiese beginsels te worstel, is egter dat dit lei tot gedrag en institusionele besluite wat heeltemal buite voeling met die werklikheid kan wees. Byvoorbeeld, 'n mens se selfpersepsie van risiko kan onakkuraat wees. 'n Individu wat die voordele van maskering oorskat, kan kies om 'n ernstig immuunonderdrukte geliefde te besoek in die oortuiging dat hulle die meeste van die risiko uitgeskakel het bloot deur maskering. Mense kan verbaal of fisies aanval ontmaskerde individue met vyandigheid uit 'n valse oortuiging dat hul risiko van dood dramaties verhoog word deur die optrede van ander. 'n Vreesbevange dermatoloog wat 'n N95 en gesigskerm dra, kan 'n asimptomatiese pasiënt vra om sy asem op te hou vir die 5 sekondes waartydens die masker verwyder is vir 'n gesigvelondersoek, in die geloof dat dit haar risiko van COVID-19-infeksie betekenisvol sou verminder. direkteur van die CDC kan verkeerdelik 'n absurd hoë persentasie eis, byvoorbeeld meer as 80%, waarmee 'maskers' 'n mens se kans om COVID-19 op te doen, verminder. En skooldistrikte in hoogs welgestelde en opgeleide enklawes kan kinders oorskakel na die dra van N-95's ten spyte van die afwesigheid van valideringsstudies in pediatriese populasies of gemeenskapsomgewings.
’n Mens mag dalk gevra word: “Wat is die groot ding?” #MaskerSoosAKid!” Maar hierdie ontwikkelings in ons benadering tot aansteeklike siektes is nie goedaardig nie en word op skaal geïmplementeer. Mense word aangemoedig om mekaar as voortdurende vektore van siektes te beskou en 'n verhouding met die natuurlike wêreld gebaseer op veerkragtigheid en harmonie word ondergeskik gestel aan 'n siening van die lewe as fundamenteel gevaarlik, onveilig en hanteerbaar met totale beheer deur metodes te gebruik waarvoor ons nie eers sterk bewyse het nie.
Alhoewel ons 'n kragtige debat kan (en behoort) voer oor die vraag of daardie siening in hospitale gepas is, is dit sekerlik onmenslik om dit op die res van die menslike lewe toe te pas, veral in die lig van die feit dat elke respiratoriese pandemie 'n onvermydelike toestand van endemiesheid bereik het.12
Medisyne het 'n geskiedenis van patologisering van die dinge wat ons die meeste met die lewe op Aarde verbind, van sonlig tot ons asem – dit is nie pasiëntgesentreerd nie, maar anti-menslik. middeltermynbenadering, beleid begin verander. Maar vir twee jaar is maskermandate gedryf deur die kontrafaktuele vraag: "Wat as baie mense sterf omdat ons nie genoeg in maskers geglo het nie?" Dit was nie anders as om gedwonge universele doop te regverdig deur te vra: "Wat as baie mense hel toe gaan omdat ons nie genoeg in God geglo het nie?" Dit is nie wetenskap nie. Dit is Scientisme.
Verwysings
1. Kellogg WH, MacMillan G. 'n Eksperimentele studie van die doeltreffendheid van gaasgesigmaskers. Amerikaanse Tydskrif vir Openbare Gesondheid. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. Asemhaling is genoeg: vir die verspreiding van griepvirus en SARS-CoV-2 deur slegs asemhaling. Tydskrif vir aërosolmedisyne en pulmonale geneesmiddelaflewering. 2020;33(4):230-234.
3. Organisasie WH. Nie-farmaseutiese openbare gesondheidsmaatreëls vir die vermindering van die risiko en impak van epidemiese en pandemiese griep: aanhangsel: verslag van sistematiese literatuuroorsigte. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. Nie-farmaseutiese maatreëls vir pandemiese griep in nie-gesondheidsorgomgewings—persoonlike beskermende en omgewingsmaatreëls. Opkomende aansteeklike siektes. 2020; 26 (5): 967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Fisiese intervensies om die verspreiding van respiratoriese virusse te onderbreek of te verminder. Cochrane-databasis van sistematiese oorsigte. 2020;(11)
6. Voorkoming CfDCa. Wetenskaplike Opsomming: Gemeenskapsgebruik van maskers om die verspreiding van SARS-CoV-2 te beheer. Toegang verkry op 4 Februarie 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Impak van gemeenskapsmaskering op COVID-19: 'n Tros-gerandomiseerde proefneming in Bangladesj. Wetenskap. 2021:eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Doeltreffendheid van die toevoeging van 'n masker-aanbeveling by ander openbare gesondheidsmaatreëls. Annale van Interne Geneeskunde. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Waarom die meeste gepubliseerde navorsingsbevindinge vals is. PLoS medisyne. 2005; 2 (8): e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. 'n Bewysoorsig van gesigmaskers teen COVID-19. Verrigtinge van die Nasionale Akademie van Wetenskappe. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Hoe doeltreffend is lapgesigmaskers?: Meer as 'n eeu na die 1918-griep-pandemie, bly bewerings oor die doeltreffendheid van die maskers steeds sonder 'n stewige fondament. Verordening. 2021; 44: 32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Verbeelding en herinnering: watter rol behoort historiese epidemiologie te speel in 'n wêreld wat betower is deur wiskundige modellering van COVID-19 en ander epidemies? Geskiedenis en Filosofie van die Lewenswetenskappe. 2021;43(2):1-5.
-
Shrey Goel is 'n mediese student aan die Universiteit van Arizona in Tucson wat 'n loopbaan in volspektrum familiegeneeskunde en landelike gesondheidsorg volg. Hy is passievol oor nie-paternalisme in gesondheidsorg, sowel as die begrip van iatrogenese en mediese skade.
Kyk na alle plasings
