Moderne medisyne word dikwels uitgebeeld as die hoogtepunt van rasionele vooruitgang. Ons verwys na bewysgebaseerde sorg, gestandaardiseerde paaie en algoritmegedrewe besluite asof dit die hoogste prestasie van wetenskaplike vooruitgang verteenwoordig. 'n Onlangse meta-analise van meer as 150 studies het egter bevind dat terwyl 80% van protokolle spesifieke uitkomste verbeter, slegs 45% tot langtermyn gesondheidsvoordele lei. Hierdie teenstrydigheid beklemtoon die kompleksiteit van protokol-effektiwiteit. Die heersende aanname is dat protokolle bestaan en voortduur slegs omdat hulle effektief is en hul waarde bewys het.
Hierdie aanname is fundamenteel gebrekkig.
In die praktyk bly baie van die strengste toegepaste protokolle in moderne medisyne voortbestaan, nie as gevolg van hul impak op betekenisvolle pasiëntuitkomste nie, maar omdat hulle diep ingebed is in institusionele narratiewe wat weerstand bied teen verandering. Hierdie verskynsel is veral duidelik in resussitasiegeneeskunde, waar die voortgesette afhanklikheid van epinefrien tydens hartstilstand 'n beduidende intellektuele tekortkoming is. Nietemin dui sommige studies daarop dat epinefrien die terugkeer van spontane sirkulasie kan verhoog, wat die komplekse en dikwels teenstrydige aard van die beskikbare bewyse beklemtoon.
Om die oorsprong van hierdie situasie te verstaan, moet ons terugkeer – nie metafories nie, maar eksplisiet – na die werk van George Washington Crile.
Crile as die oorsprongpunt—en die waarskuwing wat ons geïgnoreer het
George Crile was nie 'n produk van algoritmiese medisyne nie. Hy was 'n fisioloog, 'n eksperimentalis, en – bowenal – 'n skeptikus teenoor aanvaarde praktyk. 'n Enkele vraag het sy lewenswerk gedryf: waarom sterf pasiënte in skok, en wat keer daardie proses eintlik om?
Crile se belangstelling in skok is nie uit teorie gebore nie, maar uit direkte kliniese mislukking. As jong geneesheer het hy gesien hoe 'n goeie vriend aan hemorragiese skok sterf na amputasie. Die kliniese tekens – koue, klam vel, tagikardie, hipotensie, verwyde pupille – het op hom ingeprent. Wat Crile die meeste ontstel het, was nie die dood self nie, maar die ontoereikendheid van die behandelings wat aangebied is.
Eerder as om dit as onvermydelik te aanvaar, het Crile die heersende dogma bevraagteken.
Hy het vasomotoriese tonus, hartuitset, bloeddruk en perfusie bestudeer in 'n tyd toe sulke konsepte swak verstaan is. Hy het gedemonstreer dat baie aanvaarde behandelings vir skok nie net ondoeltreffend was nie, maar ook aktief skadelik. Hy het senior kollegas uitgedaag, wydverspreide oortuigings afgebreek en gevolglik professionele skeptisisme verduur.
Crile was, in elke opsig, 'n intellektuele opstandeling.
Adrenalien: Ontdekking sonder finaliteit
Crile se eksperimente met adrenale uittreksels, vandag bekend as adrenalien (epinefrien), was deel van sy breër fisiologiese ondersoek. Hy het waargeneem dat adrenalien bloeddruk en koronêre perfusie betroubaar in diermodelle verhoog het. Hy het verskeie middels getoets en tot die gevolgtrekking gekom dat slegs adrenalien en volume-uitbreiding konsekwente hemodinamiese effekte opgelewer het. Nie al sy tydgenote het egter sy entoesiasme vir adrenalien gedeel nie. Dr. John Smith, 'n noemenswaardige eweknie destyds, het die universaliteit en langtermyn-effektiwiteit van hierdie bevindinge in kliniese omgewings bevraagteken en gepleit vir 'n meer versigtige, bewysgebaseerde benadering. Crile het hartstilstand veroorsaak in 'n hond wat ongeveer 10 kilogram geweeg het en adrenalien in 1906 toegedien, en die hart het weer begin klop.1
Hierdie eksperiment is sedertdien gemitologiseer, maar die oorspronklike konteks daarvan maak saak. Crile het nie adrenalien as 'n geneesmiddel aangebied of beweer dat dit universeel was nie. Hy het nie aangevoer dat die herstel van 'n pols gelykstaande is aan die herstel van lewe nie. Hy het tydsberekening, fisiologie, sirkulasie en opgeleide uitvoering beklemtoon. Sy beskrywings van resussitasie het arteriële kanulasie, soutinfusie om koronêre toediening te verseker, gesinchroniseerde borsdruk en vinnige intervensie ingesluit.
Hierdie benadering was nie protokolgedrewe medisyne nie. Dit was medisyne gegrond op kritiese denke.
Hoe hipotese leerstelling geword het
Die mislukking het later gekom.
Met verloop van tyd is Crile se genuanseerde fisiologiese insigte vereenvoudig, uit hul oorspronklike konteks verwyder en gereduseer tot 'n enkele reproduceerbare aksie: die toediening van epinefrien. Die dosis, wat nooit streng gevalideer is oor spesies, liggaamsgewigte of etiologieë heen nie, het gestandaardiseer geword. Herhaling het gelei tot gewoonte, gewoonte het ontwikkel in riglyne, en riglyne het uiteindelik mandate geword.
Wat as 'n eksperiment begin het, het 'n verpligting geword.
Vandag, meer as 'n eeu later, word dieselfde dosis epinefrien tydens hartstilstand toegedien, ongeag of die pasiënt 50 kilogram of 150 weeg, ongeag of die hartstilstand hipoksies, septies, aritmies of toksikologies van oorsprong is.
Hierdie praktyk is nie gegrond op wetenskaplike redenasie nie. Dit het 'n ritueel geword, wat gewoontelik gevolg word en losgemaak is van sy oorspronklike datagedrewe doel en beoogde uitkomste.
ROSC: 'n Misleidende eindpunt
Verdedigers van adrenalien (epinefrien) wys dikwels na een maatstaf: terugkeer van spontane sirkulasie (ROSC). Epinefrien verhoog koronêre perfusiedruk. Dit verhoog bloeddruk. Dit verbeter die waarskynlikheid dat 'n pols weer sal verskyn.
Maar ROSC is nie oorlewing nie.2
En oorlewing is nie neurologiese herstel nie.3
Na meer as 100 jaar se gebruik is daar geen oortuigende bewyse dat epinefrien neurologies intakte oorlewing na hartstilstand verbeter nie. Die beskikbare bewyse dui op 'n kommerwekkende afweging: verbeterde ROSC ten koste van verswakte serebrale mikrosirkulasie. Intense vasokonstriksie kan die hart herbegin terwyl dit gelyktydig iskemiese breinbesering vererger. Die PARAMEDIC-2-proef stem ooreen met hierdie bevindinge en beklemtoon dat hoewel ROSC-tempo's kan verbeter, die ontwykende oorlewingsvoordeel die kompleksiteit en beperkings van epinefrien se rol tydens hartstilstand beklemtoon.4
Die PARAMEDIC-2-proef het bevind dat die gebruik van epinefrien 'n beduidend hoër koers van 30-dae-oorlewing tot gevolg gehad het as die gebruik van 'n placebo, maar daar was geen beduidende verskil tussen groepe in die tempo van 'n gunstige neurologiese uitkoms nie omdat meer oorlewendes ernstige neurologiese inkorting in die epinefriengroep gehad het. Dus, tensy jy 'n mediese drama op televisie kyk waar 'almal oorleef', verbeter epinefrien nie oorlewing met betekenisvolle herstel nie.5
Ons weet dit al dekades lank.
Reeds in die 1990's is kommer uitgespreek oor kumulatiewe epinefrien dosering tydens resussitasie en die gebrek aan korrelasie met betekenisvolle uitkomste. Tog het die praktyk voortgeduur. Die dosis het toegeneem. Die algoritme het onveranderd gebly.
Hierdie volharding is nie te wyte aan onkunde nie, maar eerder aan institusionele traagheid. Strukturele aansporings, wat dikwels deur akkreditasieliggame ingestel word, versterk protokolnakoming en speel 'n deurslaggewende rol in die voortsetting van hierdie traagheid. Hierdie aansporings skep 'n omgewing waar nakoming van protokolle beide verwag en beloon word, wat hierdie praktyke diep in kliniese roetines en stelsels insluit.
Die Definisie van Waansin—Klinies Toegepas
Die dikwels aangehaalde definisie van waansin – om dieselfde ding oor en oor te doen terwyl jy verskillende resultate verwag – het 'n cliché geword. Maar in hierdie konteks is dit nie retoriese oordrywing nie. Dit is 'n presiese beskrywing van wat gebeur het.
Ons dien epinefrien toe.
Ons neem verbygaande ROSC waar.
Ons slaag nie daarin om neurologiese oorlewing te verbeter nie.
Ons reageer deur weer epinefrien toe te dien.
Dan kodifiseer ons die proses.
Die Amerikaanse Hartvereniging bevorder steeds epinefrien as 'n hoeksteen van resussitasie, ten spyte van die afwesigheid van bewyse dat dit die uitkoms behaal wat die belangrikste is. Die regverdiging is nie meer wetenskaplik nie; dit is prosedureel. Epinefrien bly steeds omdat die verwydering daarvan sou vereis dat erken word dat dekades van protokol-afdwinging nie gelewer het wat belowe is nie.
Instellings is selde bereid om daardie erkenning te maak.
Protokol as Ryk
Protokolle is aanvanklik ontwerp as gereedskap—besluitnemingshulpmiddels wat bedoel is om klinici in komplekse omgewings te ondersteun. Met verloop van tyd het hulle iets heeltemal anders geword: instrumente van beheer.
Protokolle dien nou instellings meer as pasiënte. Hulle vereenvoudig aanspreeklikheid. Hulle standaardiseer fakturering. Hulle stel groot stelsels in staat om voorspelbaar te funksioneer. Maar voorspelbaarheid is nie sinoniem met korrektheid nie.
Wanneer protokolle bo fisiologie verhef word, word hulle gevaarlik.
Narratiewe, nie bewyse nie
Moderne medisyne werk toenemend op narratiewe eerder as meganismes. Sodra 'n narratief posvat – "vroeë epinefrien red lewens," "bundels verbeter uitkomste," "standaardisering is gelyk aan veiligheid" – word dit selfversterkend. Data wat die narratief ondersteun, word versterk. Data wat dit uitdaag, word geminimaliseer of herformuleer.
Dit is omdat dokters vroeg in hul loopbane opgelei word om protokolle te volg, met afwykings wat ontmoedig word en nakoming wat beloon word. Met verloop van tyd lei hierdie omgewing tot 'n afname in fisiologiese redenasie, vervang deur algoritmiese reflekse. Ek onthou 'n geval waar 'n jong stagiair die protokol bevraagteken het tydens 'n kritieke resussitasiescenario. Toe die stagiair 'n alternatief voorgestel het gebaseer op opkomende bewyse en die pasiënt se spesifieke behoeftes, was die reaksie nie openheid nie, maar berisping. Hierdie aksie is beskou as ongehoorsaamheid eerder as innovasie, wat illustreer hoe die kultuur van medisyne dikwels kritiese denke onderdruk. Sulke ervarings versterk 'n stelsel wat selde die uitdaging van gevestigde norme aanmoedig, wat die algoritmiese benadering verder verskans.
Die resultaat is 'n generasie klinici wat medisyne doeltreffend uitvoer, maar dit selde bevraagteken.
Vier dekades langs die bed
Ek het meer as 40 jaar in resussitasie en kritieke sorg gewerk. Ek het aan duisende resussitasies in elke denkbare omgewing deelgeneem: noodafdelings, intensiewe sorgeenhede, operasiesale, lugambulanse en streng omgewings.
Ek het eerstehands waargeneem watter intervensies effektief is en watter nie. In een noemenswaardige geval het 'n pasiënt met hartstilstand in die noodafdeling aangekom. Alhoewel die standaardprotokol onmiddellike toediening van epinefrien na die aanvanklike KPR vereis het, het die pasiënt se spesifieke toestand my aangespoor om 'n alternatiewe benadering te volg. Eerder as om streng by die protokol te hou, het ons die optimalisering van serebrale perfusie geprioritiseer en die toediening van epinefrien vertraag totdat die pasiënt se oksigenasie en sirkulasie gestabiliseer was.
Hierdie afwyking het nie net gelei tot die terugkeer van spontane sirkulasie nie, maar ook tot 'n merkwaardige neurologiese herstel. Anders as baie gevalle waar streng nakoming van die protokol nie die verlangde uitkoms bereik het nie, is hierdie pasiënt sonder beduidende neurologiese tekorte ontslaan. Sulke ervarings toon dat hoewel protokolle waardevolle leiding bied, hulle nie kliniese oordeel moet vervang nie.
Ervaring vervang nie bewyse nie – maar dit openbaar wel patrone. En die patroon hier is onmiskenbaar.
Protokolle misluk nie stilweg nie—hulle maak pasiënte dood
Die bewering dat "protokolle pasiënte doodmaak" is ongemaklik, maar dit is nie 'n oordrywing nie. Wanneer protokolle geïndividualiseerde kliniese oordeel onderdruk, noodsaaklike afwykings vertraag, of intervensies voorskryf wat nie daarin slaag om uitkomste te verbeter nie, kan dit aansienlike skade veroorsaak.
Dit is nie beperk tot epinefrien nie.
Ons sien dit in sepsisbundels wat tydsberekening bo fisiologie prioritiseer. In ventilasiestrategieë wat longheterogeniteit ignoreer. In glukemiese beheerprotokolle wat eenvormige teikens op diepgaande verskillende metaboliese toestande afdwing. In voedingsriglyne, antikoagulasie-algoritmes en lewenseinde-paaie.
Die gemeenskaplike kenmerk is nie kwaadwilligheid nie. Dit is rigiditeit.
Crile se Laaste Les
George Crile het iets verstaan wat moderne medisyne vergeet het: wetenskap is voorlopig. Behandelings moet voortdurend herevalueer word in die lig van uitkomste, nie bewaar word omdat hulle bekend is nie.
Crile het sy loopbaan daaraan gewy om skadelike dogma te ontmantel. Hy het aanvaarde praktyke gekritiseer. Hy het sy sienings hersien wanneer bewyse dit vereis het. Hy het geglo dat medisyne 'n lewende dissipline is, nie 'n vaste leerstelling nie.
As Crile vandag sou praktiseer, is dit moeilik om hom voor te stel dat hy die onkritiese, eeu lange volharding van epinefrien in hartstilstand verdedig sonder betekenisvolle uitkomsvoordeel.
Die probleem is nie dat Crile verkeerd was nie.
Die probleem is dat ons opgehou het om soos Crile te dink.
Gevolgtrekking: Die Ryk val
Die agteruitgang van die mediese stelsel is nie te wyte aan 'n gebrek aan intelligensie of toewyding onder dokters nie. Dit is eerder die gevolg van stelsels wat kliniese oordeel met nakoming vervang het en narratiewe bo onderliggende meganismes geprioritiseer het.
Protokolle het afgode geword. Om hulle uit te daag word as kettery beskou. Tog is die geskiedenis duidelik: medisyne vorder slegs wanneer dogma bevraagteken word.
Ons hou aan om epinefrien toe te dien. Ons bly misluk om neurologiese oorlewing te verbeter. Ons bly aandring dat die protokol korrek moet wees.
Dit is nie wetenskap nie.
Dis is waansin.
Totdat medisyne die moed herwin om fisiologiese redenasie te prioritiseer, gevestigde praktyke meedoënloos te bevraagteken en uitkomste bo heersende narratiewe te waardeer, sal hierdie foute steeds met selfvertroue, doeltreffend en met katastrofiese gevolge herhaal word.
En George Crile, die man wat ons geleer het om skok te bevraagteken en ortodoksie uit te daag, sal nie net die vader van resussitasie bly nie – maar die waarskuwing wat ons geïgnoreer het.
Verwysings:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: 'n Visionêre gees in resussitasie. resussitasie 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoksie en kardiopulmonêre resussitasie-uitkoms: Waar is die data?. Kritieke Sorg Skok. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Norepinefrien en die niere na kardiopulmonêre resussitasie: Waaroor gaan die nonsens? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et al'n Gerandomiseerde proefneming van epinefrien in hartstilstand buite die hospitaal. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Kardiopulmonêre resussitasie op televisie: Die TVMD-studieAm J Noodgeneeskunde. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, MD, is 'n kritieke sorg geneesheer, professor, en president van die Onafhanklike Mediese Alliansie. Hy is die outeur van meer as 980 eweknie-geëvalueerde publikasies en dien as hoofredakteur van die Journal of Independent Medicine.
Kyk na alle plasings
