Ons leef te midde van 'n Groot Etiese IneenstortingDie medisyne het ons die afgelope vier jaar in die steek gelaat. Maar daardie mislukking was deel van 'n veel groter mislukking: Wetenskap het ons in die steek gelaat. Regering het ons in die steek gelaat. Akademie het ons in die steek gelaat. Besigheid het ons in die steek gelaat. En ja, selfs baie van ons geestelike leiers het ons in die steek gelaat. Almal het kritiese denke en morele verantwoordelikheid laat vaar tot 'n mate wat ons nie in die afgelope 80 jaar gesien het nie. Almal is "fundamenteel omskep" in postmoderne karikature van hul vorige self. "Waarheid" het 'n relatiewe term geword. Alles, so lyk dit, is tot ideologie gereduseer.
Hoe het ons hier gekom? Daar is 'n kontroversiële en eerlikwaar dikwels misverstane konsep in Kompleksiteitsteorie, Retrospektiewe KoherensieDit word dikwels gesê dat dit 'n misverstand is van die onvermydelikheid van die eindpunt van besluite op sekere buigpunte in 'n Komplekse Aanpasbare Stelsel. In wiskundige terme is 'n buigpunt waar die grafiek van 'n funksie verander konkawiteit.
Na my mening is daar geen twyfel dat die oorsprong van sosiale verandering inderdaad teruggevoer kan word na aksies wat op sekere kritieke tydstippe geneem is nie. Diegene wat krities is oor Retrospektiewe Koherensie, neem paradoksaal genoeg die standpunt in dat aangesien dit mag nie in die toekoms op dieselfde manier uitdraai, moet ons dit net ignoreer kan dit baie goed doen!
Sokkerafrigters weet dat sekere spelstellings goed werk teen sekere verdedigingsformasies en bepaal die spelstellings dienooreenkomstig. Hulle is dalk nie altyd reg nie, maar baie keer is hulle. Hulle werk hul besluite op grond van veranderende ervaring en kennis van elke opponerende span. Tegniese analise van prysaksie in beleggingsvoertuie doen dieselfde. Hulle is nie altyd reg nie, maar 'n beduidende aantal kere is hulle. solank die situasie in die Komplekse domein waar oorsaak en gevolg steeds van krag is. Sodra die situasie intree Chaotiese Domein waar oorsaak en gevolg nie meer rasioneel verbind is nie, alle weddenskappe is af. Dit sou dwaas wees om nie 'n soortgelyke strategie in sosiale aksies te oorweeg nie.
'n Volledige bespreking van al die elemente wat saamgekom het in 'n Perfekte Storm van Postmodernisme om die Groot Etiese Ineenstorting te skep, val buite die bestek van hierdie opstel. Laat ek net 'n paar van die keerpunte in Geneeskunde en Gesondheidsorg karteer waarvan ek 'n getuie en deelnemer was.
Terugskouend het hierdie keerpunte gelei tot die sistematiese devaluasie van wat ek sal noem Mediese Burgerskap. Ek het hierdie term gekies omdat dit die groter verandering in burgerskap weerspieël wat beskryf word in die indringende werk van Victor Davis Hanson, Die sterwende burger: hoe progressiewe elites, stamisme en globalisering die idee van Amerika vernietig sowel as die Hillsdale College aanlynkursus, Amerikaanse burgerskap en die agteruitgang daarvan.
Sodra die devaluasie van burgerskap begin het, dien dit as beide 'n veroorsaak en effekDit is soos 'n termonukleêre reaksie wat kritiek bereik. Dit voed op homself en, tensy daar enige modulerende ingryping is, groei dit in krag.
So, wat is "Mediese Burgerskap?" Hanson beskryf 'n Burger as een wat in staat is om te bepaal:
- Die wette waaronder hulle leef
- Hoe daardie wette afgedwing word
- Die basiese ekonomiese, sosiale en politieke struktuur van die samelewing
Dit het ontstaan in die Griekse stadstate wat ontstaan het na die eeue van die Eerste Donker Eeu wat voortgespruit het uit die implosie van die Myceense Bronstydperk in 1177 v.C. Die stabiliteit van die stadstaat, die polis, is bereik deur 'n radikale idee van burgerskap. Om suksesvol te wees, het dit aan die burgers toegeken:
- Beskerming van private eiendom
- Vermindering in Stamgees
- Gelyke beskerming onder die wet
- Duidelike grense
- 'n Versameling van regte en pligte wat gelykop gedeel word
Die Romeine het op hierdie stelsel voortgebou deur verskeie kontroles en teenwigte by te voeg om die probleme wat in Griekeland gesien is, te hanteer, soos:
- Ophoping van mag in te min hande
- Die potensiële tirannie van die meerderheid
Hulle het wigte en teenwigte bygevoeg en die konsep van burgerskap het eeue lank stabiel gebly onder die Republiek. Krities was die bestaan van 'n sterk en lewendige middelklas: die Mezoi. or Middelstes. Die rykes kan te afgesonderd raak van die bekommernisse van die gemeenskap en die stelsel vir hul eie doeleindes korrupteer. Die armes kan te afhanklik raak van die rykes of die staat en die aansporing verloor om saam te werk vir die gemeenskaplike welstand.
Die stelsel het in die 5de begin ontrafelth eeu, met die verlies van gelyke beskerming onder die wet, die erosie van die middelklas, die vernietiging van effektiewe grense, en die verlies van die stelsel van wigte en teenwigte onder 'n terugkeer na Stamgees.
Hanson maak die punt dat dit presies die dinge is wat ons vandag in die Verenigde State sien en wat die waarde van burgerskap verminder het. Ons kan dit grafies sien in die algehele verlies van grenssekuriteit, voorkeur vir nie-burgers in baie ekonomiese programme, die ekonomiese vernietiging van die middelklas, en die klem op "Diversiteit, Billikheid en Insluiting". Die konsep van die Verenigde State as 'n "Smeltkroes" word as vernederend beskou. Gelykheid onder die wet is diskriminasie. Meritokrasie is vervang met reg op burgerskap. Almal is geassosieer met 'n verminderde waarde van burgerskap.
In 'n baie werklike sin het die praktyk van medisyne 'n baie soortgelyke koers gevolg. Toe ek my genootskapsopleiding in 1981 voltooi het, het ek met groot hoop en opwinding 'n solo privaatpraktyk in Okuloplastiese en Orbitale Chirurgie in Milwaukee begin. Ek was die eerste Oftalmiese Subspesialis wat dit in die omgewing gedoen het.
In 1981 was die opening van 'n privaat praktyk, of die aansluiting by 'n klein groeppraktyk, die norm. Maar daar was tekens aan die horison dat dinge op die punt was om te verander. John Geyman van die Departement Huisartskunde aan die Universiteit van Washington het sy siening oor die toekoms van mediese praktyk in die Verenigde State gepubliseer. Hy het sy artikel begin deur aan te haal uit 'n toespraak, Mediese Praktyk in 1990, wat deur Oscar Creech, die Dekaan van die Tulane Universiteit Mediese Skool in 1966 by die Owl Club Banquet gehou is en beskikbaar is. na hierdie skakel:
Die privaat praktyk van medisyne sal nie meer bestaan soos ons dit ken nie. Dokters sal geografiese voltydse werknemers van die mediese sentrumkompleks wees, waarbinne hulle totale mediese sorg vir die inwoners van die gemeenskap sal verskaf, verkieslik op 'n jaarlikse fooibasis, maar miskien as gesalarieerde werknemers van die federale regering... Geneeskunde sal op 'n monteerlynbasis beoefen word... [Dokters] sal hulself nie meer bemoei met die roetine praktyk van medisyne nie, wat deur ander gedoen sal word wie se opleiding meer beroepsgerig is.
Dr. Creech was merkwaardig vooruitsienend…
In sy bespreking het dr. Geyman opgemerk dat in 1981:
Die algemene houding van georganiseerde medisyne en mediese opleiding is om 'n oop stelsel te bevoordeel en regulatoriese beheermaatreëls te vermy.
Maar hy, aan die ander kant, was ten gunste van regulatoriese pogings om die keuses te beheer van watter spesialiteits mediese studente kon volg. As 'n primêre sorggeneesheer het hy tereg of verkeerd gevoel dat medisyne die primêre sorg-werksmag beduidend moet versterk. Hy was egter gekant teen die inbreuke wat gemaak word deur verpleegpraktisyns wat sonder toesig van 'n primêre sorggeneesheer werk.
Beide dokters kon vreemd genoeg die toekoms voorspel, maar in 1981 is sukses as dokter beheer deur die 3 A'sVermoë, Beskikbaarheid en Aangename aard, en ek het ywerig 'n praktyk dienooreenkomstig gebou. Ek het netwerkgeleenthede gesoek en verhoudings gekweek. Ek kon pasiënte verwys na die mense wat, na my persoonlike mening, hulle die beste sorg kon gee.
Hospitale het om dokters meegeding, aangesien die die dokter het die pasiënt beheerOns het 'n Dokters-sitkamer, 'n Dokters-eetkamer in die kafeteria gehad. Ons het gereelde maandelikse departementele vergaderings, kwartaallikse personeelvergaderings en 'n groot jaarlikse vergadering gehad. Terwyl sommige dit as "elitisties" mag kritiseer, het die kollegialiteit wat dit bevorder het en die geleentheid vir informele netwerkvorming en "konsultasies langs die pad" almal, veral die pasiënte, grootliks bevoordeel.
My toewyding aan beskikbaarheid en netwerkvorming was 'n deur na mediese politiek en georganiseerde medisyne. Ek was 'n lid van verskeie mediese verenigings en, toe ek gevra is om 'n werk te doen, het ek dit moeilik gevind om te weier. Dit het gelei tot aangestelde en verkose posisies in hospitaalpersoneel en in mediese organisasies. Ek het begin om na "vergaderings" te gaan en het 'n binneblik op die werking van die stelsel gekry. Hoe meer ek gesien het, hoe minder het ek daarvan gehou.
Aan die hospitaalkant was daar die korrosiewe invloed van die hospitaaladministrasie. Aan die organisatoriese medisynekant was daar die verleidelike invloed van mag. Jare lank het ek dit nie besef nie, maar op 'n persoonlike vlak is ek bietjie vir bietjie weggetrek van die Mediese MezoiEn op die vlak van die hele beroep, 'n soortgelyke erosie van die Mediese Mezoi het plaasgevind.
Vir etlike jare was dit egter wonderlik. Ek moes vir die eerste jaar in ander kantore “maanlig” om kop bo water te hou, maar my privaat praktyk het gefloreer. Ek het 'n gemaklike bestaan gemaak en kon afslagversorging (soms gratis) lewer aan diegene wat dit nodig gehad het. Ek het voortgegaan met die vrywillige fakulteit van die Universiteit van Wisconsin en my akademiese belange uit my praktyk gesubsidieer. Ek het die mediese ekwivalent geword van die Hoplite, die middelklas-burger-soldaat van 'n Griekse stadstaat!
Ons het, by die hospitaal, 'n ekwivalent van die vergadering van die polisEk het gewerk volgens die beginsels van Outonomie, Meesterskap en Doel, 25 jaar later deur Daniel Pink beskryf as die primêre motiveerders van menslike aktiwiteit in sy meesterlike boek, Drive: Die verrassende waarheid oor wat ons motiveer.
Maar moeilikheid was op die horison. In 1981, hgesondheidsorguitgawes was 9.2% van die BBP, 'n styging van 8.9% die vorige jaar. Teen 1990 was dit 12.1%. Die 1980's het 'n toename in gesondheidsorgkoste sowel as 'n afname in die persentasie mense wat deur werkgewer-geborgde gesondheidsversekering gedek word, gesien. Medisyne het verander in reaksie op hierdie veranderinge in die koste van medisyne en hoe dit betaal is. Die eerste golf van HMO's het die mark getref en 'n kombinasie van vrees en gierigheid van die kant van dokters het dinge begin ontwrig. Dit was duidelik dat die dokters nie meer die pasiënt beheer het nie, aangesien versekeringsplanne voorafbetaalde opsies aan werkgewers gebied het, wat die rigtings vasgelê het wat die pasiënt gedwing was om te volg.
Ondernemende hospitale het aanvanklik die primêre sorggeneeshere verower deur hulle aansporings soos hospitaaldokters aan te bied om vir hul pasiënte te sorg. Deur 'n kombinasie van sulke groei en konsolidasie van hospitale in groot konglomerate en versekeringsnetwerke, was die geneeshere nie meer die toegangspunt vir die pasiënte nie. Sodra die primêre sorggeneeshere vasgevang was, was die spesialiste min of meer oorgelaat aan die genade van hierdie netwerke.
Die Mediese Mezoi het amper oornag verdamp. Hospitaalpersoneel was nie meer onafhanklik nie. Mediese personeelbeamptes het blote figurehoofde geword en Hoof Mediese Beamptes aangestel wat die werklike bestuursmag oorgeneem het. Die model van die Romeinse Republiek was verby. Dit was nou die Romeinse Ryk. Daar was twee klasse dokters: die paar lede van die elite adel wat deel was van die netwerke en die slawe wat gedoen het wat vir hulle gesê is.
Moenie my verkeerd verstaan nie. Die dokters het steeds 'n baie goeie bestaan gemaak, maar vir die grootste deel, die motiveerders wat Dan Pink beskryf het, Outonomie, Meesterskap en Doel, is sistematies uit die prentjie gestroop. Die enigste ding wat oorgebly het, was die finansiële vergoeding, en dit was oorgelaat aan diegene wat die geneesheer in diens geneem het. Geneeshere wat gedink het hul kundigheid sou hulle van hierdie veranderinge isoleer, was in vir 'n skok toe hulle deur hul verwysende bronne meegedeel is dat hulle nie meer hul dienste kon gebruik nie, aangesien hulle 'n geneesheer in diens gehad het wat "dieselfde" kon doen.
Natuurlik was dit 'n dwaling. Hulle mag wel 'n dokter in diens hê met dieselfde posbeskrywing, maar hulle mag dalk dieselfde kundigheid hê, of nie. Maar dit het regtig nie saak gemaak nie. Een van die gevolge van die devaluasie van bemeestering was die idee dat alle "verskaffers", of dit nou verpleegsters, tegnici of dokters was, dieselfde was. Hulle was soos elektrisiteit wat die administrateur in die muur kon inprop om te verkry. Gesondheidsorgpersoneel was skielik 'n las in plaas van 'n bate! Ek onthou die administrateur van die Kardiologie-“lyn” by 'n hospitaalnetwerk wat by 'n konferensie verduidelik het: “Ek sou wins gemaak het as dit nie vir die ####opgeleide dokters was nie!”
Stel jou voor 'n soortgelyke paradigma sou op prokureurs of rekenmeesters afgedwing word. Stel jou voor alle restaurante word deur 'n oorkoepelende "Gasvryheidsraad" gedwing om dieselfde te vra vir 'n generiese "maaltyd" of as alle hotelverblyf dieselfde vergoed word, ongeag die geriewe. Dit sou natuurlik nooit gebeur nie. Die verbruiker sou dit nooit duld nie. Maar in gesondheidsorg is dit die reël, deels as gevolg van die moeilikheid om die "produk" te sien.
Wel, ten minste het ons die weghol-gesondheidsorgkoste gestuit, reg? Nee! In 2020 het die deel van die BBP wat aan gesondheidsorg bestee is, tot 19.5% gestyg. Dit was 'n toename van 56% vanaf 1981! Was daar 'n gepaardgaande toename van 56% in pasiënttevredenheid? 'n Toename van 56% in tevredenheid of 'n toename van 56% in gesondheid?
Ek was nie immuun teen hierdie titaniese veranderinge nie. Ek het bevind dat ek harder werk vir minder vergoeding. Baie van my werk was met traumapasiënte wat dikwels geen versekering gehad het nie. In die verlede, toe ek goed vergoed is vir my elektiewe pasiënte, kon ek hierdie verlies absorbeer, maar nou het dit byna onmoontlik geword om daarmee voort te gaan.
Om sake te vererger, toe die meeste van my kollegas opgehou het om noodoproepe te neem, het al hierdie traumagevalle my beland. Ek moes pasiënte met elektiewe betaling kanselleer om plek te maak om op diegene te opereer wat glad nie versekeringsdekking gehad het nie. Dit het onvolhoubaar geword, en ek het 'n pos as Professor in Oftalmologie aan 'n mediese skool aanvaar, wat my toegelaat het om aktiewe praktyk voort te sit totdat 'n hernieerde skyf my loopbaan as chirurg beëindig het weens gevoelloosheid en swakheid in my dominante hand.
Daar was steeds groepe dokters wat hul lot kon beheer, maar hulle is gedwing om uit die klassieke beroep van versorging van siek pasiënte te kom. Baie mediese spesialiste het begin om te lewer Portiersorg waarin hulle sorg sou gee teen 'n maandelikse fooi. Aangesien dit slegs vir kantoorbesoeke was, was hulle nie in gevaar vir katastrofiese sorg of chirurgie in die hospitaal nie. In my eie veld van Okuloplastiese en Orbitale Chirurgie het die beste en slimste 'n dramatiese verskuiwing na estetika gemaak. Kosmetiese chirurgie, vullers en verbeterings het alles 'n meer prominente deel van hul dienste geword, veral as hulle vry wou bly van indiensneming by 'n hospitaal, kliniek of netwerk.
Teen 2020 was die toneel heeltemal gereed vir die Groot Etiese IneenstortingCovid, en selfs meer akkuraat, ons reaksie daarop, het die stelsel oor die rand gestoot. Die meerderheid dokters wat werklik vir siek pasiënte gesorg het, was óf direk in diens van, óf is gedwing om die voorskrifte van, 'n administrateurklas te gehoorsaam. Mediese Mezoi het slegs in die geheue bestaan, en baie nuwer dokters het dit nog nooit ervaar nie! Mediese Mezoi, wat dalk in die verlede rasionaliteit in die prentjie kon inspuit, het 'n verenigde front van Groot Farmaseutiese Produkte, Groot Regering en die lank reeds gekaapte Groot Georganiseerde Geneeskunde in die gesig gestaar.
Dokters het nou die voorskrifte van hul Hoof Mediese Beamptes of Dekane gehoorsaam, aangesien hul lewensonderhoud daarvan afgehang het. Kognitiewe dissonansie was 'n hindernis om selfs te oorweeg dat die voorskrifte van die regering nie op feite gebaseer was nie. Diegene wat verskil het, is verpletter in optrede wat herinner het aan, in hul professionele erns, die Romeinse reaksie op die Slawe-opstand van Spartacus.
Om dit om te keer, of selfs af te stomp, sal 'n monumentale taak wees. Net soos die skep van hierdie monster jare geneem het en grootliks te wyte was aan die instelling van regulasies deur die regering, so sal die oplossing ook wees. Om een deel hiervan te verander Komplekse Aanpasbare Stelsel sal waarskynlik ander beïnvloed. Onbedoelde gevolge kan dinge vererger. Dit sal die gesamentlike pogings van dokters, verpleegkundiges, mediese en verpleegopvoeders, hospitaaladministrateurs, gesondheidsbeleidkundiges, ekonome, ens. verg.
ALMAL sal moet verstaan Kompleksiteit en nie net dit as 'n benader nie Ingewikkelde probleem. Hulle sal na die totaliteit van die probleem moet kyk en dit nie net vanuit hul eie eng perspektief sien nie. Hulle moet verstaan dat die regte vraag vra net so belangrik is as om by die regte antwoord uit te kom. Te dikwels het ons op die regte antwoord op die verkeerde probleem gereageer en dinge vererger.
Een ding is egter seker: eerstens, die regeringsgeborgde instelling van diversiteit, gelykheid en insluiting moet uitgeskakel word. Soos Victor Davis Hanson punte uit, dit is absolute ankers vir die funksionering van 'n lewensvatbare Burgerskap (insluitend 'n mediese Burgerskap) en middelklas. Dit sal slegs gedoen word deur 'n politieke verandering in hierdie land. Dit is ironies om te oorweeg dat die belangrikste vooruitgang in openbare gesondheid in 2024 dalk nie in die hande van dokters, wetenskaplikes, epidemioloë of openbare gesondheidskundiges sal wees nie., maar in die hande van die kiesers van hierdie land.
Teen die tyd dat jy dit lees, sal ons weet of dit selfs binne die moontlikheid is ...
-
Russ S. Gonnering is Adjunkprofessor in Oftalmologie, Mediese Kollege van Wisconsin.
Kyk na alle plasings
