Twintig jaar gelede, as Direkteur van Inwonende Onderwys vir die Departement Oftalmologie van 'n mediese skool in die Midde-Weste, is ek 'n nuwe taak gegee: transformeer ons opleidingsprogram van struktuur-gebaseerde om bevoegdheidsgebaseerdeDaar was 'n groot verandering in mediese onderwys. Tot op daardie stadium het ons inwoners 'n voorgeskrewe tyd in sekere areas van oftalmologie. Daar is aangeneem dat elke inwoner sou leer wat hulle in daardie gebied nodig gehad het tydblokDaar was evaluasies van vordering in die residensieprogram en 'n skriftelike en mondelinge eksamen om raadsertifisering te verkry, maar die opleiding was alles gebaseer op die tyd wat aan die vak bestee is.
Dit alles het verander toe 'n stelsel van verwagte Kliniese Bevoegdhede is voorgestel en afgedwing. In Februarie 1999 het die Akkreditasieraad vir Nagraadse Mediese Onderwys (ACGME) het ses algemene Kliniese Bevoegdhede wat alle opleidingsprogramme in hul onderrig en evaluering sou gebruik:
- Pasiëntsorg
- Mediese kennis
- Professionaliteit
- Stelselgebaseerde Praktyk
- Praktykgebaseerde leer
- Interpersoonlike en kommunikasievaardighede
Dit was 'n monumentale taak. Ons moes identifiseer hoe ons ons kurrikulum ontwerp en getoets het om op elk van hierdie areas te reageer. Alhoewel dit 'n beduidende verbetering teenoor die struktuurgebaseerde kurrikulum van die verlede verteenwoordig het, was dit nie sonder probleme nie. Basies het dit gelyk agteruit, wat toets hoe goed 'n individuele geneesheer sou reageer op waaraan hy of sy in hul opleiding blootgestel is. Die probleem het op 25 September 2014 in Dallas, Texas, duidelik geword.
Thomas Eric Duncan het by Texas Health Presbyterian Dallas aangekom en was huis toe gestuur met die diagnose van sinusitis. Ongelukkig was die werklike diagnose Ebola. Alhoewel dit 'n konstellasie van foute was wat dit van gevaar na ramp verander het (Die "Switserse Kaas"-model van James Reason), in meer algemene terme het dit getoon dat blote bevoegdheid het nie verseker nie vermoë.
Vermoë kyk vorentoe, nie net agtertoe nie. Dit is die vermoë om vorige leerervarings te gebruik om toekomstige probleme op te los. In terme van Kompleksiteitsteorie stel dit 'n individu in staat om die Onbekende Onbekende van die Komplekse Domein in Die Cynefin Raamwerk van Snowden en BooneIn hierdie raamwerk word 'n aantal items gebruik om die domeine te bepaal waarin die situasie voorkom: Eenvoudig, Ingewikkeld, Kompleks, Chaoties of Onbekend. Een so 'n toets is die verhouding van oorsaak en gevolg.
In die Eenvoudige Domein kan almal die verhouding sien. In die Komplekse Domein kan slegs kenners dit sien. In die Chaotiese Domein is oorsaak en gevolg nie meer verwant nie. In die Komplekse Domein is hulle steeds verwant, maar die verhouding kan slegs in retrospek waardeer word: sogenaamde retrospektiewe koherensie. Stel jou 'n Sudoku-legkaart voor. Dit kan moeilik wees om tot by die antwoord uit te werk, maar nadat die legkaart voltooi is, kan dit binne sekondes nagegaan word. Nog 'n toets is die Stacey-diagram waar die Graad van Ooreenstemming en Sekerheid van Uitkoms in 'n tweedimensionele grafiek voorgestel word (aangepas van Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lesse uit Kompleksiteitswetenskap vir Gesondheidsorgleiers. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):
In 1955 het Joseph Luft en Harrington Ingham dit beskryf as die onderste regterpaneel in die Johari-venster in 'n spel met hul voorname. Dit is die gebied waarin die individu die onbekende aandurf, en kundiges is van min hulp omdat dit is ook vir hulle onbekend. Skrikwekkend, maar die situasie is geensins hopeloos nie! Dit vereis egter 'n ander stel gereedskap. Die voorspelbaarheidshorison is kort en die verband tussen oorsaak en gevolg sal nie verstaan word totdat die uiteindelike oplossing gevind word nie. veilige mislukking aksies (in teenstelling met een mislukking veilig plan) word benodig. Kortliks, Vermoë word benodig!
In Vermoë vir Komplekse Stelsels: Verder as Bevoegdheid, Stewart Hase en Boon Hou Tay bespreek die oorsprong van die "Capability Movement" in die 1980's as 'n manier vir die nywerheid in die Verenigde Koninkryk om mee te ding in 'n krimpende mark. Bekwaamheid was die minimum standaard om met lineêre, rasionele stelsels te werk. Sukses in die Komplekse Domein, die "onbekende onbekende"-paneel in die Johari-venster, noodsaak egter 'n nuwe gereedskapstel. Bekwaamheid word 'n noodsaaklike komponent.
Om vermoë te ontwikkel, is twee komponente nodig: 1) toewyding aan lewenslange leer; en 2) bereidwilligheid om te gebruik aksienavorsing. Daardie aksienavorsing behels die uitvoering van die verskeie veilige-mislukkingsloodsprojekte wat deur Snowden en Boone beskryf word, en die Klein Bets van Peter Sims.
Dit is presies wat met Covid gedoen is deur visionêre soos Derwand, Scholz en Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson en Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al en ander. Dit is ongelukkig dat dit lyk asof 'n gesamentlike poging aangewend is om die wydverspreide verspreiding van hierdie inligting te verbloem. Baie lewens kon andersins gered gewees het. Eendag sal die ware omvang van die skade wat aangerig is deur Covid nie te erken as iets wat in die Komplekse Domein voorkom nie, erken word.
KI word deur baie as die redding van moderne medisyne beskou. Dit het gelei tot 'n oorvloed artikels oor die onderwerp. Sommige hiervan is van organisasies wat 'n aansienlike finansiële belang mag hê in die wydverspreide aanvaarding van hierdie modaliteit. Daar is geen twyfel dat KI in die toekoms 'n belangrike rol in gesondheidsorg sal speel nie, maar dit is belangrik dat die ware nut, sowel as beperkings, verstaan word, nie net deur gesondheidsorgpersoneel nie, maar ook deur pasiënte. Veral kommerwekkend is die toenemende vermoë van KI om mislei mense.
Ek het as die Sekretaris van Onderwys vir die Amerikaanse Vereniging van Oftalmiese Plastiese en Rekonstruktiewe Chirurgie gedien. Ons was verantwoordelik vir toesig oor al die opleidingsprogramme in die Verenigde State en Kanada. Oor dekades het ons 'n robuuste kurrikulum en verwagting van die opleiding van die leerlinge in ons programme ontwikkel. Hulle moes 'n aanvaarde tesis skryf en 'n skriftelike en 'n mondelinge eksamen slaag om 'n Genootskap in die Vereniging te ontvang.
Teen die tyd dat die mede-aansoekers die stadium van die mondelinge eksamen bereik het, is hulle so te sê as bekwaam beoordeel. Wanneer ek 'n mondelinge eksamen afgelê het, het ek net gesoek na daardie baie seldsame individu wat op een of ander manier nie 'n sin vir verantwoordelikheid ontwikkel het nie – iemand wat gevaarlik kon wees. Ek sou vrae oor verskeie onderwerpe vra, en uiteindelik by dié uitkom wat regtig nie 'n antwoord gehad het nie. Óf dit was buite die ervaring van die eksaminandus óf dit was vrae wat onbeantwoord gebly het. Ek wou hê die eksaminandus moes sê: "Ek weet nie" en dan sou ek hulle vra oor wat hulle volgende sou doen. Dit was in die dae toe ek nog nie die verskil tussen verstaan het nie. bloot ingewikkeld en werklik kompleks. Een persoon wat ek in die steek gelaat het (hy is dalk eintlik die enigste een) was iemand wat daarop aangedring het dat hy 'n antwoord geken het op 'n probleem wat destyds onbeantwoordbaar was.
Dit bekommer my dat KI op dieselfde manier kan optree, maar op 'n massiewe skaal. As dit nie die antwoord weet nie, sal dit dit "voorgee".
Melanie Mitchell en David Krakauer van die Santa Fe Instituut is ware kenners in KI. Hulle beskryf KI as meer soos 'n uitgebreide biblioteek as 'n entiteit met ware intelligensie. KI het nie 'n begrip van konteksEk dink dit was Melanie wat gesê het: Dit mag jou dalk met skaak kan klop, maar sal voorskool druip.
Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwell, en Daniel Kahneman almal beskryf die wisselwerking tussen metakognisie en intuïsie, hoewel hulle dit effens verskillende name mag noem. Metakognisie en "bewysgebaseerd" werk dalk baie goed in die bloot ingewikkelde domein, maar intuïsie of "vinnige denke" speel dalk 'n rol wanneer die probleem werklik kompleks is. Om die waters verder te troebel, kan 'n deel van die probleem ingewikkeld of selfs eenvoudig wees, en 'n deel kompleks. Die moeilikheid lê daarin om uit te sorteer watter gereedskap nodig is en wanneer om dit te gebruik.
Dit is duidelik dat medisyne, soos akademie, politiek en besigheid, die samelewing in die steek gelaat het in “Die Groot Etiese Ineenstorting” van die afgelope vier jaar. Ons sal die redes hiervoor nog 'n geruime tyd uitsorteer, maar hoog op die lys sal 'n algehele mislukking van leierskap in al hierdie gebiede wees. Die artikel deur Leonard J. Markus en Eric J. McNulty van die TH Chan Skool vir Openbare Gesondheid aan Harvard kry dit gedeeltelik reg deur die aanhaling van die behoefte aan leiers wat gereed is om kompleksiteit te omarm, moeilike besluite te neem te midde van groot dubbelsinnigheid, en persoonlike en organisatoriese veerkragtigheid te prioritiseerDie outeurs het egter nie daarin geslaag om die tekortkominge van die leierskapsmodelle van die verlede aan te spreek nie, en die feit dat feitlik al die huidige leiers, ten minste in gesondheidsorg, nooit opgelei is in die benadering wat hulle aanbeveel nie! Sal dit vir hulle moontlik wees om op een of ander manier "die skakelaar te gooi" en nou die regte ding te doen?
Om 'n wesenlike verandering in die manier waarop medisyne en openbare gesondheid beoefen word, te maak, moet mediese en openbare gesondheidsopvoeding fundamenteel hervorm word. Dit is dieselfde redenasie as in die Flexner-verslag van 1910. Alhoewel dit onderhewig was aan heelwat revisionistiese denke, is daar geen twyfel dat hierdie verslag mediese onderwys drasties verander het en dit in lyn gebring het met die universiteitsmodel van Europa nie. Dit het geweldige verbetering in die hantering van die ingewikkelde probleme van aansteeklike siektes moontlik gemaak, maar ten koste van die komplekse probleme van chroniese siektes. Dit het medisyne getransformeer van verbetering van gesondheid om siekte behandel.
Die nuwe hervormings moet verseker dat toetrede tot, en bevordering binne, die gesondheidsorgberoepe erken dat, hoewel die fasiliteit in die STEM-vakke noodsaaklik is, dit ver van voldoende is om die ramp van die afgelope vier jaar te voorkom. Kritiese denke, moed, etiek en morele verantwoordelikheid moet net so hoog op prys gestel word. Formele opleiding in leierskap moet ook ingestel word. Gesondheidsorgpersoneel moet hulself as leiers van pasiënte beskou en nie bloot as behandelaars van siektes nie. Dit is veels te veel om in die 4 jaar van professionele skool saamgepers te word en moet vroeg begin word, verkieslik in hoërskool of selfs middelbare skool.
Dit is ironies dat hierdie probleem reeds byna 'n kwart eeu gelede aangespreek is in die British Medical Journal. In die laaste deel van 'n vierdelige reeks oor Kompleksiteit in Gesondheidsorg beskryf Sarah Frazer en Trisha Greenhalgh die veranderinge wat in mediese onderwys nodig is om die nodige fokus op bekwaamheid te bewerkstellig. Daar is soveel in hierdie artikel verpak dat dit onmoontlik is om dit alles weer te gee. Hier is slegs 'n voorsmakie:
"Kontrolelysgedrewe" benaderings tot kliniese sorg, soos kritiese assessering, kliniese riglyne, sorgpaaie, ensovoorts, is belangrik en red ongetwyfeld lewens. Maar wat dikwels ongemerk bly, is dat sulke benaderings slegs nuttig is sodra die probleem verstaan is. Vir die praktisyn om in die eerste plek sin van probleme te maak, vereis dit intuïsie en verbeelding - albei eienskappe waarin mense, gerusstellend, steeds die voordeel bo die rekenaar het.21 Onderwys wat gebruik maak van die insigte van komplekse stelsels help om voort te bou op hierdie kenmerkende menslike vermoëns ...
Volwassenes moet weet hoekom hulle iets moet leer en hulle leer die beste wanneer die onderwerp van onmiddellike waarde en relevansie is.23 Dit is veral waar in veranderende kontekste waar bekwaamheid die individu se vermoë om probleme op te los behels – om die situasie as 'n geheel te beoordeel, kwessies te prioritiseer, en dan baie verskillende databronne te integreer en sin te maak om tot 'n oplossing te kom. Probleemoplossing in 'n komplekse omgewing behels dus kognitiewe prosesse soortgelyk aan kreatiewe gedrag.24 Hierdie waarnemings is direk in teenstelling met huidige benaderings in voortgesette opleiding vir gesondheidswerkers, waar die oorheersende fokus op beplande, formele geleenthede is, met streng gedefinieerde, inhoudsgerigte leerdoelwitte.
Is daar enige aanduidings dat hierdie rigtingverandering vir mediese opleiding die moeite werd is? Gelukkig is daar. Op twee wyd uiteenlopende plekke het 'n fokus op die bevordering van bekwaamheid 'n beduidende en meetbare verskil. Qulturum, 'n innoverende benadering tot die klem op bekwaamheid in Jönköping, Swede, het die gehalte van gesondheidsorg oor 'n aantal parameters aansienlik verhoog. NUKA sorgstelsel het dieselfde gedoen vir die Southcentral Foundation in Alaska, en twee hoogs gesogte toekennings gewen. Baldrige-toekennings vir gehalte.
Dit sal 'n monumentale uitdaging wees, aangesien diegene wat 'n professionele leeftyd deurgebring het om na die hoogtepunt van hul beroep te klim, nie stil sal gaan nie. Maar die ervaring van beide hierdie organisasies bewys dat dit gedoen kan word, en die resultate is verstommend.
-
Russ S. Gonnering is Adjunkprofessor in Oftalmologie, Mediese Kollege van Wisconsin.
Kyk na alle plasings
