Geskiedenis herhaal: Vergete lesse van narkotiese vervanging
In die skaduwee van die Netflix-reeks Pynstiller, gekombineer met OxyContin-dokumentêre—en die plaag van fentaniel-oordosis—lê 'n verduisterde hoofstuk van Amerika se opioïed-epidemie: die 1965-"uitvinding" van "Metadoon-onderhoudsbehandeling" (MMT) aan die Rockefeller UniversiteitDie onmiddellike, kragtige bekendmaking daarvan deur die openbare gesondheidsinstelling het binne 'n dekade die land se aantal dwelmverslaafde siele tienvoudig (!) vermenigvuldig.
Hierdie enorme uitbreiding van metadoongebruik het die metaforiese 'vrugbare grond' geskep – waarin die latere, meer berugte wingerdstokke van die opioïedkrisis wortel geskiet en gefloreer het. Aggressiewe bemarking van Purdue Pharma se OxyContin en die toestroming van fentaniel uit China (via Mexiko) versnelde opioïedsterftesyfers die afgelope paar dekades, maar die paradigmaverskuiwing van ontgifting na instandhouding het dit eerste gedoen.
Die dekades onmiddellik voor, 1923 tot 1965 – volgens prof. David Courtwright se siening, die “klassieke era van dwelmbeheer; 'klassiek' in die sin van eenvoudig, konsekwent en rigied” – het die teenoorgestelde gebring, 'n skerp afname in dwelmmisbruik. Nugterheid, onthouding en maatskaplike afkeuring het die pilare gevorm van wat 'n geweldig suksesvolle verslawingsstrategie was (van die opium-, morfien- en heroïenverslawings van die vroeë 1900's).
Die dekades onmiddellik daarna, binne "The Long Boom" (1980-2010), verteenwoordig die Verenigde State se langste aaneenlopende era van voorspoed. Sogenaamde "sterftes van wanhoop" het feitlik oor die hele linie afgeneem. Daar was minder selfmoorde, en sterftes as gevolg van alkohol- en dwelmmisbruik van elke soort het afgeneem - behalwe vir opioïede, die enigste dwelmklas wat "gemedikaliseer" is.
Die nuut aangepaste en wyd aanvaarde "Siektemodel van Verslawing" gou vergelyk met narkotiese metadoon met diabetiese insulien aangesien beide langtermyn "vervangings"-medikasie benodig - vir enige soortgelyke "siekte" van verslawing aan kalmeermiddels, kokaïen, alkohol of barbiturate - het onthouding (teenoorgestelde en skynheilig) die einddoel gebly. Dit bly opmerklik dat tot vandag toe nie 'n enkele vurige voorstander van die Siektemodel die handhawing van bensodiasepiene of kokaïen ondersteun nie. Hierdie ooglopende kontras kan nie ongesiens bly nie.
dit medikalisering van opioïedverslawing, hoewel onderskeibaar en miskien goedbedoeld, blyk dit dekades gelede reeds teruggevuur te het. In plaas daarvan om gebruik te beperk, het dit 'n omgewing geskep waar opioïedafhanklikheid gefloreer het en ander stowwe gedurende Amerika se voorspoedigste jare oortref het. Dit het metadoon nie net as 'n behandelingsinstrument beskou nie, maar ook as 'n potensiële bydraer tot die einste opiaatprobleem wat dit probeer versag het.
Die CDC se tydlyn vir die opioïed-epidemie karteer drie "golwe" (of steeds stygende getye) van opioïedsterftes. Dit begin met OxyContin, beweeg deur goedkoper heroïen se groter bereik, en bereik 'n hoogtepunt met fentaniel se dodelike toename.
Wat die CDC se grafiek nie wys nie, is die voorspel, metadoon se verwaarloosde, stille deining in die 70's, 'n gety wat alle bote opgelig het, en die getalle van diegene wat fisies aan opioïede gebonde is, lank voor die CDC se "Wave 1" (sic) treffer.
Hierdie volgende, groter tydlyn kontekstualiseer hierdie metadoon-"eerste golf" deur terug te reik na 1914. Die 19de eeu se smaak vir rou opium is vervang deur die gebruik van sy soortgenoot, morfien, (dikwels met laasgenoemde se "behandeling"-verslawing aan eersgenoemde)—met voorspelbare resultate: 'n nuwe morfienverslawing. Teen die eeuwisseling het heroïen (ook bekend as diasetiel)morfien) het as 'n soortgelyke sogenaamde redder vir morfien se bedreiging ingekom, net om self 'n groter probleem te word: 'n halfmiljoen heroïenverslaafdes (onder 100 miljoen Amerikaners). Proporsioneel was die omvang van die opioïedkrisis in 1914 amper so groot soos vandag; anders as die moderne situasie, het die probleem egter geleidelik afgeneem en effektief nul bereik.
In die 1920's het Amerika 'n ferm standpunt ingeneem teen opiate, 'n stap wat saamgeval het met 'n tydperk van ekonomiese groei en kulturele dinamiek. Die Roaring Twenties is gedefinieer deur voorspoed en vooruitgang (en ja, die Prohibisie), met die nasie se kollektiewe fokus wat in die na-oorlogse era op innovasie en herstel gefokus was eerder as op die waas van dwelmverslawing. Die duidelike beleide van die tyd, wat nugterheid en wettigheid beklemtoon het, het bygedra tot 'n samelewing wat gereed was vir die eise en oorwinnings van die komende oorlogsjare. Dit was 'n tyd toe die keuse vir gesondheid en produktiwiteit duidelik was, en die skaduwee van heroïen teruggetrek het in die nasleep van nasionale ambisie.
Verset teen historiese lesse het metadoon na die voorpunt van heroïenverslawingsbehandeling gebring – ’n doelbewuste afwyking van die bewese, deurlopende strategieë. Gesondheidsbeleidmakers in die 1960’s en 70’s het opioïedmetadoon as MMT aangeneem en die ou, futiele siklus van die gebruik van een opioïed om ’n ander te bestry, nageboots.
Natuurlik was hierdie skerp ommekeer geklee in kontemporêre wetenskaplike jargon, met MMT se uitvinders wat 'n geskep en beweer het "Metaboliese teorie van verslawing." Nietemin was dit 'n opsetlike verwerping van die eertydse nasionale etos van veerkragtigheid en persoonlike verantwoordelikheid wat die aantal opioïedsterftes suksesvol tot byna nul verminder het - wat die blywende opioïedkrisis waarmee ons vandag worstel, aan die gang gesit het wat nou elke jaar 100 000 Amerikaners doodmaak, byna dubbel die tol van die hele Viëtnamoorlog.
Plaaslike Krisis, Nasionale Reaksie: Metadoon se Misleide Uitbreiding
Wanneer Frankryk nies, kry die hele Europa 'n verkoue.
Metternich, 1848
In 1966 het die land se eerste metadoonkliniek (fisies en konseptueel) ontstaan vanuit New York Stad se unieke situasie: met sy verslawingsyfers 25 keer hoër as die res van die land. Die stad se digte stedelike paaie het 'n desperate vloei van verarmde woonbuurte soos Harlem na welgestelde distrikte vergemaklik, wat diefstalle aangevuur het om dwelmgewoontes te finansier. Die stad se oplossing? Metadoon.
Metadoon het minder oor herstel gegaan as oor sosiale kalmeermiddel: voorgeskryf vir die gemak van die hoër klas eerder as die langtermynvoordeel van verslaafdes van laer klas, wat 'n skerp verskuiwing van geloof in herstel na berustende hantering van simptome weerspieël. Die Elites het besluit om die massas te paai. Die skep van 'n New York Stad-probleem landwyd het soortgelyk tydens Covid-19 afgespeel. Die digte, veeltalige NYC-borough Queens se ernstige (maar buitensporige) intreerede-uitbraak het gelei tot oorreaktiewe beperkings wat oral elders toegepas is – (toe, soos voorheen) aangevuur deur die New York Times' eie virale bereik. Negentien-sestigerjare New York Times' breedweg bevoordeel metadoon soortgelyk gevormde beleide nasionaal, hoewel dit as parochiaal beskou is.
Gebroke Beloftes, Metadoon se Mislukking: Meer Misdaad EN Meer Verslawing
Kom ons stel die toneel: New York van die 1960's, Amerika se florerende sentrum van handel en kultuur – alhoewel met skerp sosio-ekonomiese en rasse-verskille – het 'n sosiale uitdaging in die gesig gestaar as gevolg van heroïenverslaafdes, hoofsaaklik in Harlem en Bedford-Stuyvesant.
Van William L. White se Heroïenverslawing in die 1950's: "Die tendens van toenemende heroïengebruik in arm Afro-Amerikaanse en Latino-gemeenskappe wat voor die Tweede Wêreldoorlog begin het, het voortgeduur. Eintlik was heroïen in dieselfde woonbuurte waarin dit nog altyd was, maar wat wat in daardie woonbuurte gewoon het, het verander...[en deurslaggewend…]Verslawing, soos William Burroughs het eenkeer opgemerk, is 'n 'siekte van blootstelling,' en diegene wat in die 1950's blootgestel is, het verander soos woonbuurte verander het. "
Heroïenverslawing was destyds ver van 'n nasionale probleem. New York Stad se relatief klein getal, ~17 000 individue, nietemin het die volle helfte van die land se heroïenverslaafdes uitgemaak (met slegs 4% van die VSA se bevolking). White gaan voort:
Narkotiese verslawing het so dramaties afgeneem tydens die Tweede Wêreldoorlog dat die Narkotikaburo beplan het om 'n finale poging aan te wend om die wetstoepassing te verskerp. skakel Amerika se dwelmprobleem. Die Buro het in die 1950's steeds gespog dat die aantal dwelmverslaafdes in die VSA tot die laagste vlak in die moderne geskiedenis gekrimp het ... van 500 000 in 1914 tot 250 000 voor die Tweede Wêreldoorlog en tot 'n rekordlaagtepunt van 34 729 (landswyd) [ongeveer 1% van vandag se kohort].
Hierdie "klassieke era" van dwelmbeheer is ook weerspieël in lae misdaad en 'n lae moordsyfer (soos afgebeeld hieronder); (NB: NYC se bevolking was redelik staties 1930-1990). Sekerlik het die syfers in die vroeë 1960's gestyg, maar nie hoër as in die Groot Depressie van die 1930's nie. Dit was nie 'n kwessie van "drastiese tye vereis drastiese maatreëls" nie, totdat 'n drastiese maatreël (die beleidsomkering met MMT) die moordsyfer laat ontplof het, sien die 1990's. Progressiewe (definisioneel) "kyk vorentoe" en het die dissiplines en dissiplinêre maatreëls wat die vorige piek verlaag het, afgesweer.
Selfs tydens hierdie era se Groot Depressie-piek was moorde vier keer laer as in die 1990's, 20 jaar in die metadoon-era. Omgekeerd was die 35 jaar voor MMT 'n tydperk van relatiewe kalmte, met lae moordsyfers. Korrelasie is nie oorsaaklikheid nie, maar daar is 'n massiewe toename in moorde wat saamval met MMT-uitbreiding. Die 90's toon 'n dramatiese afname, wat korreleer met strenger wetstoepassing onder Giuliani (wat alles in sy vermoë gedoen het om stop stadsborgskap van MMT) en Bloomberg.
Na de Blasio is daar weer eens 'n toename in misdaad. Dit is billik om te sê dat metadoon, hoewel dit as 'n historiese "oplossing" (woordspeling bedoel) voortduur, heeltemal misluk het om die einste probleem aan te pak waarteen dit ontplooi is. Die data dui daarop dat beide dwelmbeleid en die onderliggende sosiale riglyne misdaadsyfers beïnvloed. Die syfers is werklik en gee ons 'n duidelike boodskap wat voorstanders van die Siektemodel kies om te ignoreer.
In die vroeë 1960's het New York Stad se misdaadsyfer gestyg en 'n bestendige surplus van 50% bo die nasionale gemiddelde gehandhaaf. Dit is ongetwyfeld aangevuur deur die land se hoogste heroïenverslawingsyfer en gepaardgaande diefstal. Dus was die misdaad-"diagnose" korrek, maar die MMT-"genesing" (soortgelyk aan "meer bloedsuiers") was waarskynlik die oorsaak, en om daarmee vol te hou het die onderliggende narkotiese probleem net vererger, wat die kohort gebruikers, misdaad en sterftes verhoog het. In teenstelling hiermee het Giuliani misdaad gehalveer met “Gebreekte vensters”-polisiëring, wat New York Stad ONDER die nasionale gemiddelde laat daal.
In 1970, Dr. Robert Baird van Harlem se “Help Verslaafdes Om Vrywillig Narkotika Te Beëindig” het dit aangevoel en 'n metadoon-terugslag/-debakel voorspel:
Metadoon is geen groot deurbraak nie; dis 'n groot ineenstorting. Daar is absoluut geen verskil in die vervanging van metadoon vir heroïen nie; die eindresultaat is dieselfde—jy het 'n individu wat verslaaf is. Dit is (op straat) sedert 1945; die kinders in Harlem noem hulle 'poppies'.
Vir die metadoon-ontvangers het 'n binêre spektrum gevorm: hou by die instandhouding of verkoop die dosis, 'n onwettige meevaller – wat nuwe "plaasvervanger"-narkotiese handelaars geskep het. Die oorspronklike handelaars het, ver van om hul handel te laat vaar, bloot hul gebied uitgebrei. Metadoon, bedoel as 'n maatskaplike salf, het eerder 'n markkrag geword wat heroïen na nuwe gebiede gedruk het.
Vir die metadoon-"skenkers", veilig gevestig by universiteite en hospitale, was die verskaffing van 'n nuut-wettige plaasvervanger vir heroïen soortgelyk aan die hedendaagse deernisvolle daad van die skeer van jou kop in solidariteit met 'n kankerpasiënt. Anders as daardie opbouende gebaar wat geen mediese werklikheid verander nie, het die metadoonprogram egter die "kanker" van dwelmgebruik versprei, wat groter getalle oor 'n breër spektrum van die samelewing tot 'n nuwe vlak van afhanklikheid en totale verlies aan agentskap oor hul lewens gebring het, vasgebind soos hulle is aan die daaglikse trek na die metadoonkliniek elke oggend, waargeneem word om die dwelm werklik te gebruik, en lukraak dwelmtoetse ondergaan. Metadoonpasiënte word nie deur Siektemodel-voorstanders bedoel om ooit weer onafhanklike individue te wees vir die res van hul natuurlike lewens nie.
Gelykheid van Ellende: Metadoon het Harlem nie reggemaak nie, dit het die Wanhoop Versprei
Herhaling van Winston Churchill se kritiek op sosialisme- "Die inherente ondeug van kapitalisme is die ongelyke verdeling van seëninge. Die inherente deug van sosialisme is die gelyke verdeling van ellende.”—die aanvaarding van metadoon-onderhoudsterapie (MMT) het laasgenoemde “gelykheid” geskep.
Met die risiko om een te veel geskeerde-kop analogieë te hê, bring dit 'n grap in gedagte:
'n Kaalkopman bied $1 000 aan om sy kop "net soos" sy harige barbier s'n te laat lyk. Die barbier skeer albei se koppe heeltemal af – wat hulle ewe kaal maak – en steek die geld in sy sak. Die kliënt is minder as opgewonde.
Net so het metadoon-onderhoud, wat as die medies-wetenskaplike oplossing vir Harlem se heroïenprobleem verkoop is, die ellende landwyd eenvormig versprei, sonder om die onderliggende probleem werklik op te los. In 1960 was swartes sewe keer meer geneig om heroïen te gebruik. Vyftig jaar later was blankes ewe geneig as nie-blankes. Intussen het die totale aantal verslaafdes 25 keer hoër gegroei.
(NB: hierdie grafiek gee die valse indruk van nie-blankes se verbetering. Hierdie skynbare afwyking is te wyte aan 'n 7-voudige toename onder blankes, sodat die nuwer relatiewe persentasies uiteindelik die bevolkingsverspreiding weerspieël, sonder om enige werklike afname in gebruik binne die nie-blankes bevolking aan te dui.n.)
Die gevolglike bedryf—hier slegs gedeeltelik ironies genoem, “Die Metadoon Industriële Kompleks” (MIC)—het, selfs in sy beginfases, uiters gunstige PR gehad, via die plaaslike New York Times, openbare gesondheidsleiers en intellektuele. Soos met Covid-19, is besluite sentraal, federaal geneem met gevolge en reperkussies wat na buite gesirkel het. Die laat 1960's het 'n paar bykomende metadoonklinieke gesien, maar hul aantal het in die vroeë 1970's geweldig versprei onder die verslapping van federale reëls en die aanvaarding deur Nixon van sy 1970-wet op beheerde stowwe wat 'n massiewe federale burokrasie geskep het wat besluite oor gesondheidsorg op staatsvlak vervang het.
In April 1971, die FDA het metadoon herklassifiseer van 'n "ondersoekende nuwe middel" na 'n "nuwe middeltoepassing", wat die gebruik daarvan aansienlik verbreed. Hierdie verandering het kritieke voorsorgmaatreëls geskrap, veral die verbod op voorskryf aan swanger vroue, wat gelei het tot hul onvermoë om hul eie pasgebore babas te beskerm teen dieselfde narkotiese onttrekkingsimptome wat metadoonvoorskrywers as te moeilik vir die ma's beskou het om te verduur. Dit bly 'n wrede newe-effek van beleid wat onder die dekmantel van toeganklikheid verslap is, omdat verslawing (oënskynlik) 'n siekte is wat voortdurende behandeling benodig.
Die mees kritieke verskuiwing was egter die verwydering van dosis- en behandelingsduurlimiete. Dit het pasiëntafhanklikheid effektief geïnstitusionaliseer en voortgesit, en metadoonbehandeling in 'n meedoënlose lewenslange lewe omskep. intekeningmodelHierdie model, ondersteun deur regulatoriese ondersteuning en lisensiëring, waarborg metadoonklinieke 'n sinekure: dit dra by tot 'n ewig winsgewende "metadoon-industriële kompleks”—wat floreer op die instandhouding van verslawing eerder as om dit te genees. Hul “kliënte” word deur die regering en die howe gedwing om hulle in besigheid te hou.
Soos weerspieël in die grafiek hieronder, het hierdie verslapte regulasies gelei tot 'n eksponensiële groei in metadoonpasiënte – van 9 100 in 1971 tot soveel as 85 000 teen 1973 – wat 'n 'eerste golf' van opioïedafhanklikheid aan die gang gesit het wat latere oplewings voorspel het.
Metadoonklinieke, veral in New York Stad, wat as 'n openbare gesondheidsoplossing beskou is, het soos 'n "Starbucks vir opioïede" gegroei: die voortsetting van verslawing het bestendige inkomste uit federale en plaaslike fondse verseker, ten spyte van vroeë waarskuwingstekens en gemeenskapsweerstand.
Mnr. Austin het gesê hy:
“het geril om te dink aan die probleem wat Oos-Harlem sou ondervind as heroïen net so vrylik beskikbaar sou wees soos metadoon.” Mev. Mildred Brown, voorsitter van die gemeenskapsraad: “Een onderhoudsprogram wou inkom en 500 verslaafdes saambring. Ek het gesê Oos-Harlem het genoeg verslaafdes van ons eie, ons hoef nie enige in te voer nie. Ons moet elke verslaafde as 'n mens benader en uitvind wat sy verslawing motiveer en dit verander.”
METADOONPLANNE GESKONDEEL IN HARLEM 23 April 1972
"Skadevermindering"
Sonder om vooruit te loop, is dit noodsaaklik om parallelle te trek tussen die MMT's wat in die laat 1960's begin is en die naalduitruilings wat later gekom het, beide wat na vore gekom het as intellektuele elite-gegenereerde oplossings wat na bewering op die onderklas gemik was. MMT-rasionaal het onder die rubriek geval, "medikalisering." Dit is waarskynlik die voorloper van die term "skadevermindering". Hier is 'n Google Ngram wat die literêre frekwensie van die terme aandui (saam met 'n ander wat impliseer dat metadoon heroïengebruik binne 'n soortgelyke tydsbestek bevorder eerder as belemmer).
Die ontstaan van naaldruilings in die laat 1980's (MIV/VIGS-era) het onder die term "..." geval.Harm Reduction"—'n term so aangenaam soos bekostigbare behuising' en "verbetering van toegang tot sorg"maak meningsverskil taboe. En inderdaad, ons verkies dat ons naalde skoon is; tog wys dit aanvaarding van slegte gedrag. Naalde in apteke en kondome in middelbare skole is endossemente wat persoonlike verantwoordelikheid en innerlike dissipline ondermyn. Die verwydering van gevolge kweek nie versigtigheid nie. Boonop is die verskaffing van naalde of "veilige inspuitplekke" heeltemal onnodig, aangesien heroïen bloot morfien is wat steeds in veilige farmaseutiese pille deur 'n dokter se voorskrif beskikbaar is.
Sulke strategieë vergroot altyd die probleme wat hulle probeer aanspreek.
In 1988 het die New York Stadsraad se Swart en Spaanse koukus gewaarsku teen naalduitruilings:
Dit gaan alle menslike rede en gesonde verstand te bowe vir die stad om naalde aan dwelmverslaafdes uit te deel wanneer polisie en burgers slagoffers in die dwelmoorlog geword het.
Hierdie beleide is afgedwing op gemeenskappe wie se werklike behoeftes en omstandighede geweldig verskil van dié van die beleidmakers, wat vir hulself sê dat hulle beter weet omdat hulle beter opgevoed en wetenskaplik is, en die las het om die groot ongewaste te "op te hef". Die onderklas, wat dikwels die meeste deur sulke beleide geraak word, vind dat hul stemme en voorkeure oorheers word deur 'n bo-na-onder-benadering wat nie ooreenstem met hul geleefde ervarings nie.
Skadeverminderingsstrategieë is deurdrenk van 'n pragmatisme wat sommige kritici aanvoer grens aan defaitisme. Omgekeerd is onthouding 'n benadering wat individue uitdaag om bo hul omstandighede uit te styg, en pleit vir individuele bemagtiging bo blote bestuur. Die strewe na onthouding is 'n bietjie soos Churchill se siening oor kapitalisme se betreurde "ongelyke verdeling van seëninge:” belaai met verskille in sukses.
Net soos ophou rook 'n taak is wat sommige grapmakers al baie keer bemeester het, maak die mislukking van nugterheid nie die moontlikheid van uiteindelike sukses uit nie. Die "klassieke era" se klem op individuele krag en deursettingsvermoë het gelei tot byna geen opiaatgebruik nie; vandag se permissiewe houding toon hoër verslawingsyfers as ooit tevore, met die gevolge van hierdie toegeeflikheid wat bewys ... meer noodlottig as motorongelukke, wat ten minste voorkom wanneer jy probeer om "êrens" te gaan in teenstelling met "nêrens" nie.
Gedurende die kulturele verskuiwings van die 60's en 70's het alkoholverbruik toegeneem, maar die aantal drinkers het stabiel gebly, en die sterftes het nie toegeneem nieKroegmanne, hoewel hulle drankverkopers was, het nie gesien hoe hul klante se getalle toeneem namate klinieke opioïedgebruikers sien vermeerder het nie. Hulle mag dalk dokters beny vir hul vermoë om so 'n gevange mark te skep (gedryf deur medies-wetlike sanksie eerder as verbruikerskeuse). Dit is leersaam terwyl ons die vraag vra: "Wie is die uiteindelike begunstigdes van hierdie gemedikaliseerde benadering tot verslawing?" om na die "gemedikaliseerde" gemarginaliseerdes te kyk. Sien asseblief hierdie uitstekende foto-essay, 2016: "LEWE EN VERLIES OP METADONMYL”.
Markvloed: Voorgeskrewe Narkotika Dwing Heroïenpryse Af
Namate metadoonklinieke toegeneem het, het georganiseerde misdaad – aksiomaties, beide krimineel en georganiseerd – aangepas. Heroïenhandelaars, wat te kampe gehad het met kwynende kliëntebasisse, het nie teruggetrek nie (of rekenmeesters en reisagente geword); hulle het uitgebrei en jonger demografieë en onbenutte woonbuurte met laer pryse geteiken. Ons sien beide aspekte in hierdie twee aanhalings:
Nuwe heroïengebruikers sluit adolessente in toenemende getalle in. In 1988 was die gemiddelde ouderdom van heroïengebruik in die Verenigde State 27; in 1995 is die gemiddelde ouderdom van selfgerapporteerde heroïengebruik tot 19 jaar verminder.
Adolessente heroïengebruik: 'n oorsig, 1998
Heroïengebruik styg skerp onder middelklas-, voorstedelike tieners...Sedert 2002 het die aantal mense wat met heroïen begin, met 80 persent toegeneem onder 12- tot 17-jariges.
2012
Regeringsingryping het die mark met metadoon oorstroom, wat heroïenpryse verlaag het. Soos Adam Smith dalk sou opmerk, lok laer pryse onvermydelik meer gebruikers. Boonop het elke metadoongebruiker voortdurend vatbaar gebly vir onmiddellike herverslawing.
“Golf 2” van die opioïedkrisis van die 2000's het hierdie vroeëre patroon weerspieël: sy “suiwerder heroïen teen laer pryse"het saamgeval met die bekendstelling van Suboxone. Hierdie verskuiwing het gevolg op die Wet op die behandeling van dwelmmisbruik van 2000 (DATA)), wat bupre bygevoeg hetnorfine—’n minder kalmerende opioïed—tot die mediese arsenaal teen verslawing, met die doel om die stigma van behandeling wat in metadoonklinieke gesien word, te verminder; terwyl dit ironies genoeg die tekortkominge van sy voorganger beklemtoon.
Die eerste dekade van Suboxone het 'n selfs vinniger groei as metadoon s'n gesien, van nul tot 'n miljoen gebruikers. Die daaropvolgende dekade het 'n verdere toename van 50% tot ~1.5 miljoen huidige gebruikers gebring. En dit alles sonder 'n noemenswaardige afname in metadoon-"-sensus". Weereens, ten spyte van al hierdie bykomende "behandeling" van die "siekte", is dit 'n bietjie soos 'n hond wat sy stert jaag. Die "doelwit" is altyd ontwykend, aangesien die algehele onafhanklike "onbehandelde" opioïedgebruikersrekening altyd die hoeveelheid oorskry wat ons in behandeling gee. Was daar al ooit enige ander siekte waarvan die onbehandelde gebruikers toeneem hoe meer ons die ander behandel? Die enigste voorbeeld sou weereens die Middeleeuse "meer bloedsuiers"-voorbeeld van bloedvergieting wees om moegheid te genees.
Die volgende grafiek toon dat daar 'n afnemende "gaping" is in "onbehandelde", onafhanklike opioïedgebruik; maar hierdie "Suboxone-dekade" het 'n algehele toename van 50% in opioïedgebruik gesien. Daar was 'n miljoen splinternuwe gebruikers van buprenorfien, en ongeveer 850 000 meer gebruik van opiate/opioïede in die algemeen. En, as die doel van buprenorfien was om metadoongebruikers uit hul grimmige omgewing na gelukkiger plekke te kry, mediese kantore - skynbaar die metadoonklinieke (en die "MIC”) het blykbaar nie daarby ingestem nie: om robuuste syfers te handhaaf, 'n halfmiljoen vasgebonde siele (teen $126/week, $3.2 miljard/jaar).
Toenemende buprenorfien, nog 'n regeringsopioïed wat weer by die mengsel gevoeg word, val saam met 'n daling in die effektiewe heroïenprys (die verlaagde koste om hoog te raak; prys/suiwerheid). Hier is die Europese heroïenprystendens. Europa het Suboxone in 2006 goedgekeur. Ons patroon is ongetwyfeld soortgelyk, met die verkryging van heroïen van dieselfde plekke en netwerk.
Die meedoënlose siklus van opioïedbehandeling weerspieël die dwaasheid van die gebruik van kwik om sifilis in die 19de eeu te behandel, waar die 'middel' dikwels die kwaal vererger het. In ons tyd swel elke golf van "behandeling" bloot die geledere van die geteisterdes, 'n bittere ironie waar die geneesmiddel die siekte voed en steeds buite beheer raak.
Wie se Bono?
Die ontluikende metadoon- en buprenorfienmarkte lyk minder na 'n mediese inisiatief as 'n ekonomiese een, wat ontluik tot 'n bedryf van $16 miljard wat deur belastingbetalersgeld (via Medicaid- en Medicare-uitbetalings) ondersteun word. Die koste van heroïen, metadoon en Suboxone was altyd hoër as die liggies gebreekte papawerdoppe, asook hul dosisse. Soos dosisse en afhanklikheid toeneem, neem winste ook toe – en die sosiale koste eskaleer dienooreenkomstig. Deur gelyktydige metadoon-sensussyfers op te voeg Aanvullende Sekuriteitsongeskiktheidsinkomstedata karteer 'n gelyktydige verdubbeling van beide gedurende die 1990's. Is dit 'n toeval?
Dis nie asof die 1990's 'n besonder gevaarlike tyd was nie. Weereens was dit gedurende "die lang oplewing" van voorspoed wat saamgeval het met outomatisering en groter veiligheid. Ter vergelyking, die aantal aanmeldbare brande het met 50% in dieselfde dekade afgeneem.
Metadoonklinieke en buprenorfienprodusente, soos Suboxone se Reckitt Benckiser (nou herdoop na Invidior), het 'n gevange mark geskep wat floreer sonder konvensionele bemarking en advertensies – deur 'n siklus van chroniese behandeling wat deur dokters en regters opgelê word.
Die Siektemodel van verslawing het tot twee gelyktydige uitbreidings gelei: 'n ontluikende opioïed mediese industrie en toenemende opioïedverwante sterftes. Dit laat 'n ernstige vraag ontstaan: Koester ons 'n geneesmiddel, of voed ons 'n epidemie?
Die siektemodel van verslawing misluk. Mense het siele.
Metadoon-onderhoud is deur die getroude baanbrekerswerk gedoen Drs. Vincent Dole en Marie Nyswander saam met Dr. Mary Jeanne Kreek by Rockefeller Universiteit.
Hulle
...het die perspektief ingeneem dat langtermynverslaafdes voortgaan om heroïen te gebruik en herhaaldelik terugval na heroïengebruik na ontgifting, dwelmvrye behandeling of gevangenisstraf in 'n poging om 'n fundamentele metaboliese wanbalans (sic) reg te stel. Of die wanbalans veroorsaak is deur die dwelms self, deur die persoon se genetiese begaafdheid, deur traumatiese ontwikkelings- en omgewingservarings, of 'n kombinasie van hierdie faktore, was onbekend. Hul visie het bekend geword as die "metaboliese teorie".
Metadoon: geskiedenis, farmakologie, neurobiologie en gebruik; Green, Kellogg en Kreek (haarself)
Die bewering dat verslawing voortspruit uit 'n spesifieke metaboliese fout, het nie konkrete bewyse nie. Mense is geneig tot verslawing (videospeletjies, pornografie, dobbelary, kosmetiese chirurgie, steroïede, vryery, kokaïen, koffie, alkohol – noem maar op) – wat die etiket "siekte" beide onseker en onlangs bevooroordeeld maak. Hoeveel van hierdie "siektes" het antieke Rome ervaar?
Omgekeerd impliseer "herstel" aanpasbare veerkragtigheid meer as permanente inkorting. Breinskanderings et al. wat "veranderinge" tydens verslawing aandui, weerspieël die brein se reaksie op enige diepgaande verlies, en belangrik, hulle is omkeerbaar. Om in (en uit) liefde te val volg dieselfde patrone, neuro-chemies, ens. Sommige wil selfs die ... "behandel". "verslawing van liefde."
Nietemin is MMT as 'n 'progressiewe' oplossing beskou, wat ooreenstem met die breër middel-eeuse verskuiwing in Amerika waar mediese tegnologieë toenemend as oplossings vir sosiale probleme gesien is. Vroeë metadoonverskaffers het die volgende vergelyk:
Die voormalige verslaafde se mediese afhanklikheid van metadoon is 'n parallel met die (tipe I) diabeet se afhanklikheid van insulien..Die siekte word nie genees nie, maar onder mediese beheer gebring.
(multi-dokter) Komitee vir Uitgebreide Metadoonbehandeling, 1970
Metadoon kan jou nie 'n werk gee, of goeie maniere of jou geletterd maak nie. Maar vir die genesing van die mediese simptome van heroïenverslawing, (metadoon is gelykstaande aan) wat insulien vir diabete is.
Dr. Edwin A. Salsitz, direkteur van (NYC se eerste en grootste MMT-program, Beth Israel NY 1997
Behalwe dat dit nie is nie! Volslae diabete sonder insulien sterf; heroïenverslaafdes (na die onttrekkingstoetse) floreer. Boonop is die gemiddelde insuliendosis identies van staat tot staat – maar nie so vir metadoon nie:
Dr. Kreek het betreur dat 90% van die wêreld nie MMT kry nie, maar geen metadoonvrye land het sy opioïedsterftes meer as die Verenigde State in die afgelope 60 jaar vergroot nie. Die naaste mededinger sou Rusland wees, maar hulle het slegs ~20% van ons opioïedsterftesyfer.
Heroïen was onbekend in die Sowjetunie totdat sy troepe Afghanistan in 1979 binnegeval het (– so nou het Rusland 'n opioïedverslawingskrisis omtrent so ernstig soos Amerika s'n (maar) geen metadoon as vervangingsterapie nie. Russiese dokters verag sulke "sagte" behandeling. Ons noem 'n persoon se verslawing in remissie as hulle heeltemal dwelmvry is. Nie anders nie.
Dr. Morozova is een van die stelsel se suksesverhale; sy skryf die "taai liefde" toe aan die genesing van haar heroïenverslawing. Maar nadat haar driejaarprogram geëindig het, het sy haar gewend tot 'n spilpunt van Westerse verslawingbeheer wat wyd in Rusland posgevat het – Narcotics Anonymous. "Die 12 stappe het my lewe gered," sê sy.
(2017)
Heroorweging van verslawing: Indien nie 'n siekte nie, wat dan?
Dr. Mitchell Rosenthal, sonder 'n finansiële belang in MMT (of die MIC) maar—om eerlik te wees, 'n mededinger by onthoudingsgerigte Phoenix Huis—het gesê:
Metadoon is 'n baie nuttige middel vir 'n beperkte aantal mense. Dit is oorverkoop vir 'n wye aantal mense. Omdat baie verslaafdes verskeie dwelms misbruik en beperkte opleiding en werksvaardighede het, gaan hulle nie chemies gefikseer word deur hulle 'n ander dwelm te gee nie.
(1997)
Mense wat Phoenix Huis binnekom, is in wese vreemdelinge vir hulself. Ons gee hulle die ondersteuning wat hulle nodig het om hul vernietigende geheime te deel. hul skuldgevoelens afskud, hul woede suiwer en hul potensiaal ontsluit.
(2009)
In teenstelling met die "Siektemodel", is dr. Rosenthal se siening in lyn met die teenoorgestelde. "Aanpasbare Model" wat verslawing beskou as 'n reaksie op omgewings- en persoonlike stres - soos ekonomiese probleme, sosiale isolasie of gesinsprobleme - en beklemtoon die rol van sosiale en sielkundige intervensies. Dit beweer dat verbeterde hanteringsstrategieë verslawing effektief kan aanspreek.
Vir elke ander dwelmmisbruikverslawing is die Aanpasbare Model van krag (alhoewel dit nie erken word nie; alles is 'n "siekte"). Alkoholiste Anoniem en Narkotika Anoniem beklemtoon persoonlike groei en gemeenskapsondersteuning. Lede verken hul persoonlike uitdagings en gedrag in 'n ondersteunende groepomgewing, wat hulle help om nuwe hanteringsmeganismes te ontwikkel en hul sosiale verbindings te herbou. AA slaag grootliks deur die ... te vul "'n Godgroot gat in die mens se hart."
Wat anders verkondig hierdie hunkering en hierdie hulpeloosheid as dat daar eens in die mens 'n ware geluk was, waarvan al wat nou oorbly die leë afdruk en spoor is? Dit probeer hy tevergeefs vul met alles rondom hom, en soek in dinge wat nie daar is nie die hulp wat hy nie kan vind in dié wat is nie, alhoewel niemand kan help nie, aangesien hierdie oneindige afgrond slegs gevul kan word met 'n oneindige en onveranderlike voorwerp; met ander woorde deur God self.
Blaise Pascal, pensees VII(425)
Pascal het beslis nie aan heroïenverslawing gedink toe hy dit geskryf het nie, maar daar is niks wat ons keer om daaraan te dink wanneer ons dit lees nie. Hy het verder iets gesê wat diegene in herstel dalk sal verstaan: ons is “gebore in 'n dubbelsinnige wêreld wat ons in dubbelsinnige onderdane vorm, en daarom vind ons dit maklik om God voortdurend te verwerp en onsself te mislei oor ons eie sondigheid."
In my eie ervaring met die behandeling van dwelmverslaafdes (vir byna 'n dekade; deur Suboxone te gebruik as 'n 4-maande "afdraande" na nugterheid), het ek gevind dat diegene wat die beste kans gehad het om te slaag (op daardie oomblik) diegene was wat 'n pad gevolg het om beter te doen in die "Vyf F's" (Geloof, Fondse (dws werk), Familie, Vriende, en laastens Pret).
Herstel van verslawing is nie 'n lineêre reis nie, en dit word gekenmerk deur beproewinge, terugslae en uiteindelik veerkragtigheid. Dit word geïllustreer in die verhaal van een pasiënt: 'n korrektiewe beampte (wat sleg geword het en dwelms die tronk in gestuur het vir 'n narkotiese "kommissie") wat die program en homself misluk het, in frustrasie uitgebars het en my (hardop) 'n 'a**hole' genoem het. Kyk en siedaar – maande later, nadat hy opsies verken het wat in sy onmiddellike begeertes voorsien het, het hy teruggekeer. Met nadenke het hy besef dat taai liefde die verskil maak: "Ek dink ek het 'n a**hole soos jy nodig om my te help om regtig 'skoon' te word." Daardie keer was 'n sukses, met die verskil: sy houding, motivering en voorneme.
Aanhangsel I: Kontrasteer die "Siekte"- en "Aanpasbare" Modelle van Verslawing
Hierdie bylaag bied Bruce K. Alexanderse werk uit 1990 Die Tydskrif vir Dwelmkwessies, wat die Aanpasbare Model van verslawing ondersoek. Sy studie, Die Empiriese en Teoretiese Basisse vir 'n Aanpasbare Model van Verslawing, stel voor dat verslawing dikwels dien as 'n aanpasbare strategie om die lewe se uitdagings die hoof te bied, wat afwyk van die streng biomediese perspektiewe wat die veld oorheers het.
dit N-gram kykergrafiek onthul watter teorie hierdie debat "gewen" het. Sedert ongeveer 1990 het die Siektemodel oorweldigende voorkoms bo die Aanpasbare Model gekry. Hierdie verskuiwing onderstreep 'n breër beweging om verslawing deur 'n biomediese lens te beskou, wat behandelingsbenaderings en openbare beleid aansienlik vorm.
Hier is die vyf belangrikste verskille:
- Aard van verslawing:
- Siektemodel: Verslawing word beskou as 'n siekte wat kundige behandeling vereis. Individue met verslawing word gesien asof hulle 'n siekte opgedoen het wat hul verslawende gedrag dryf.
- Aanpasbare Model: Verslawing word nie as 'n siekte of enige soort patologie beskou nie. In plaas daarvan beeld dit verslaafdes uit as (teoreties) andersins gesonde individue wat nie ten volle in die samelewing kon integreer nie en dus na die mees aanpasbare plaasvervanger wend wat hulle kan vind.
- Rigting van oorsaak en gevolg:
- Siektemodel: Verslawing word gesien as die oorsaak van 'n menigte ander probleme.
- Aanpasbare Model: Verslawing word aanvanklik gesien as 'n gevolg van voorafbestaande probleme. Alhoewel 'n verslawende leefstyl nuwe probleme kan skep of bestaande probleme kan vererger, is dit nie genoeg om die waargenome aanpassingsvoordele vir die individu te oortref nie.
- Beheer oor verslawing:
- Siektemodel: Individue word uitgebeeld asof hulle onder beheer van die stof is of asof hulle "buite beheer" is.
- Aanpasbare Model: Beeld verslaafde individue uit asof hulle aktief hul eie lot beheer en keuses maak wat selfgerig en doelgerig is, selfs al is hierdie keuses nie altyd bewus nie.
- Rol van Blootstelling:
- Siektemodel: Blootstelling aan 'n dwelm of aktiwiteit word gesien as 'n belangrike oorsaaklike faktor in die ontwikkeling van verslawing.
- Aanpasbare Model: Die hoofrede vir verslawing word toegeskryf aan 'n mislukking in die integrasie tussen die individu en die samelewing. Blootstelling aan dwelms is bloot 'n manier om iemand aan 'n moontlike plaasvervangende aanpassing bekend te stel; sonder die onderliggende integrasieprobleme sou blote blootstelling nie tot verslawing lei nie.
- Biologiese Grondslae:
- Siektemodel: Steun op die mediese tradisie van biologie, met die fokus op die patologiese aspekte van verslawing.
- Aanpasbare Model: Gebaseer op evolusionêre biologie, met die klem op aanpassing en die interaksie tussen 'n individu se eienskappe en hul omgewing.
Alles goed en wel, maar soos met Covid, is die "wenners" dalk ietwat vooraf bepaal. Die "kundiges" het hul mening gegee:
Aanhangsel II: 'n Toevallige Ontdekking van Bruce K. Alexander se Werk en die Invloedryke Rotpark-Eksperiment
Tydens die skryf van hierdie artikel het ek nou eers die teorieë teëgekom van sielkundige Bruce K. Alexander, 'n figuur wat vir my onbekend was ten spyte van 'n dekade wat ek in verslawing en ontgifting gewerk het. Ek het gehoor van die "Rotpark"-eksperiment (soos jy waarskynlik ook gedoen het). Rotte wat in verrykte, sosiale omgewings (die "Rotpark") gehuisves is, het baie minder morfien verbruik in vergelyking met dié in geïsoleerde toestande, wat daarop dui dat verslawing meer 'n reaksie op sosiale en omgewingsfaktore is as bloot chemiese hake.
Alexander se sienings word geartikuleer deur drie sentrale punte wat uit sy uitgebreide navorsing afgelei is:
- Dwelmverslawing is slegs 'n klein deeltjie van die verslawingsprobleem. Die meeste ernstige verslawings behels nie dwelms of alkohol nie. "Definieer 'Verslawing'", 1988
- Verslawing is meer 'n sosiale probleem as 'n individuele probleem. Wanneer sosiaal geïntegreerde samelewings gefragmenteer word deur interne of eksterne kragte, neem verslawing van alle soorte dramaties toe en word dit byna universeel in uiters gefragmenteerde samelewings. Die globalisering van verslawing 2009
- Verslawing ontstaan in gefragmenteerde samelewings omdat mense dit gebruik as 'n manier om aan te pas by uiterste sosiale ontwrigting. As 'n vorm van aanpassing is verslawing nie 'n siekte wat genees kan word nie, en ook nie 'n morele fout wat deur straf en opvoeding reggestel kan word nie. “’n Verandering van Plek vir Verslawing: Van Geneeskunde na Sosiale Wetenskap” 2013
Pogings om verslawing (via die siektemodel) te bekamp, was nie effektief nie; eerlikwaar, dit was die mees teenproduktiewe mislukking moontlik. Baie professionele persone slaag nie daarin om die meeste verslaafde siele te help nie, en die "gevorderde wetenskap" van MMT en vervangende narkotiese behandelings het slegs daarin geslaag om hul eie posisies te verbeter. Die werklike oplossing lê in die waardering van die pad, volwassenheid en groei wat in elke individu nodig is.
Gedurende die Trump-era, van 2017 tot die Covid-19-inperkings in 2020, het die Verenigde State die eerste afname in sterftes weens opioïedoordosis in dekades gesien, 'n feit grootliks deur die media geïgnoreer. Terwyl die toename in fentaniel gereeld gerapporteer is, het die algehele afname in sterftes byna heeltemal onvermeld gebly. Hier sal ek die New York Times krediet.
Hierdie daling in opioïedverwante sterftes is moontlik nie per se toe te skryf aan enige direkte dwelmpogings deur president Trump nie – maar eerder aan sy ekonomiese towerstaf wat histories lae werkloosheidsyfers gegenereer het. Onder Trump het werkloosheid tot onder 4% gedaal, aansienlik laer as die gemiddelde ~7-8% gedurende die Obama-jare. Hierdie ekonomiese verbetering het veral die gemarginaliseerde sektore van die bevolking bevoordeel, wat dikwels die kwesbaarste is vir opioïedverslawing en wanhoop. Met meer individue in diens, het die siklus van opioïedverkope, -gebruik en -oordosis tekens van verswakking getoon.
Hierdie resultaat stem baie ooreen met prof. Alexander se Aanpasbare Model. My laaste wens sou wees dat die Siektemodel daarby sal aanpas.
-
Dr. Randall Bock het gegradueer aan die Yale Universiteit met 'n BSc in chemie en fisika; die Universiteit van Rochester, met 'n MD. Hy het ook die geheimsinnige 'stilte' na die 2016 Brasilië se Zika-Mikrocefalie-pandemie en paniek ondersoek en uiteindelik "Overturning Zika" geskryf.
Kyk na alle plasings
