In vorige Brownstone Journal-plasings, ek verskaf 'n uitsig oor Amerikaanse gesondheidsorg vanaf die 30 000 voet-vlak, en 'n ervaring Ek het in 1978, toe ek 'n interne medisyne-resident was, 'n diepgaande impak op my daaropvolgende professionele praktyk gehad. Vandag wil ek spesifiek fokus op my ervarings in aansteeklike siektes (IS) tydens mediese skool, interne medisyne (IM)-residensie, en vroeg in my landelike primêre sorgpraktyk, aangesien ek glo dat dit voorsien wat ons eens as "kliniese pêrels" beskryf het, in die ontvouing van die Covid-reaksie.
Ek het van 1973 tot 1977 die SUNY Downstate Mediese Skool bygewoon. 'n Belangrike ID-ontwikkeling gedurende daardie tydperk was die ontdekking en karakterisering van T-selle, en hul produksie in die timusklier. Voor daardie tyd was die enigste algemeen erkende funksie van die timusklier die verband met myasthenia gravis. Trouens, voor die 1970's was weergawes van die Merck Handleiding (’n diagnostiese en behandelingskompendium wat sedert 1899 gepubliseer is) het bestraling van die kop en nek as ’n lewensvatbare behandeling vir ernstige aknee erken. Ongelukkig, as die timusklier ernstig genoeg aangetas is, sou pasiënte ontwikkel wat bekend was en steeds is as ernstige gekombineerde immuniteitsgebrekssiekte (SCID), waaruit die dood as gevolg van sepsis gereeld sou voortspruit.
Nog 'n ID-verwante kenmerk van my mediese skoolopleiding was dat Kings County Hospital (KCH), wat oorkant Downstate was, 'n gebou gehad het wat uitsluitlik toegewy was aan die behandeling van pasiënte met tuberkulose (TB). In daardie dae kon pasiënte gedwing word om maande lank in die hospitaal te bly om te verseker dat hulle medikasie neem. Ek onthou egter dat die wette wat hierdie tipe opsluiting toelaat, betwis is en kort nadat ek met my residensie-opleiding begin het, omvergewerp is.
In die herfs van 1976, as 'n vierdejaar mediese student, het ek 'n keusevak oor die Pulmonale Diens gedoen. In daardie tyd is tientalle miljoene Amerikaners, meestal seniors, ingeënt vir 'n verwagte varkgriep-pandemie wat nooit gematerialiseer het nie. Trouens, Johnny Carson se monoloog op The Tonight Show het soms die kwinkslag ingesluit dat ons 'n entstof ontwikkel het op soek na 'n siekte. Trouens, terwyl daar minder as 'n handjievol sterftes as gevolg van varkgriep was, was daar etlike honderde sterftes as gevolg van die entstof, hoofsaaklik as 'n komplikasie van entstof-geïnduseerde Guillain-Barre-sindroom (GBS). Kort nadat sy met hierdie keusevak begin het, is 'n vrou in haar laat sewentigs wat die varkgriep-entstof 'n paar weke tevore ontvang het, in die pulmonale intensiewe sorgeenheid opgeneem met die onvermoë om te sluk en ernstige respiratoriese nood.
Daar is vasgestel dat sy GBS gehad het, vermoedelik van die entstof, wat haar slukderm- en diafragmatiese spiere verlam het via immuun-gemedieerde skade aan die onderskeie senuwees van daardie spiere. Sy het intubasie met meganiese ventilasie benodig, en my primêre opdrag was om twee keer per dag 'n nasogastriese buis te plaas om voeding te verskaf. Sy het vir twee weke aan die respirator gebly, en nasogastriese voeding het vir vier weke geduur. Na ses weke het sy goed genoeg herstel om huis toe te gaan. Die enigste oorblywende effek van haar GBS was 'n hang aan die een kant van haar gesig (bekend as Bell se verlamming).
'n Paar maande later het ek haar toevallig gesien terwyl ek op die KCH-terrein geloop het (eintlik het sy my eerste gesien), en sy het amper na my toe gehardloop om my 'n drukkie te gee. Ek onthou daardie voorval nog asof dit gister gebeur het! Ek sal nie verbaas wees om uit te vind dat Anthony Fauci 'n hand in die inentingspoging gehad het nie. Op sy minste is dit sy modus operandi.
In die lente van 1977, naby die einde van my vierde jaar as mediese student, het ek 'n Rumatologie-keusevak gedoen. In daardie tyd het ons 'n aantal gevalle van Lyme-artritis gesien, gewoonlik in die kniegewrig. Dit was eers 'n paar jaar later dat ons vasgestel het dat daardie pasiënte eintlik in die laat stadium van hul siekte was, nadat hulle 3-5 jaar tevore besmet is met die organisme wat die artritis veroorsaak het. Dit was 'n paar jaar daarna dat vermoedens geopper is en dit algemeen aanvaar is dat hierdie organisme ontwikkel en vrygestel is uit 'n regerings-biowapenlaboratorium op Shelter- of Plum-eiland. Weereens, sommige dinge verander nooit.
Ek het by Downstate gebly vir my IM-residensie-opleiding, wat in Julie 1977 begin het. Die meeste van my ondervinding was by KCH, een van die besigste hospitale op die planeet, wat deel was en steeds is van die New York City Health + Hospitals-stelsel. Ek het ook aansienlike tyd by die Brooklyn Veterans Administration (VA) Hospitaal deurgebring, wat nou deel is van VA New York Harbor Health Care, met korter tydperke by die Universiteitshospitaal in Downstate.
My eerste rotasie was in die KCH se noodafdeling vir volwassenes. Gegewe die reputasie daarvan as 'n plek waar jy geneig was om enigiets en alles te sien, was ek nogal angstig om my IM-opleiding daar te begin. Toe het ek geleer dat, gekonfronteer met 'n angswekkende situasie, die wêreld in twee groepe verdeel kan word: (1) diegene wie se slukderm toemaak tot die punt waar jy nie kan eet nie; en (2) diegene wat hul pad deur die yskasdeur sal eet om vinniger by die kos uit te kom. Die meeste mense is in groep #2. Ek is in groep #1, so ek het 10 pond verloor gedurende my eerste week op daardie rotasie, nadat ek die week begin het met 135 pond en 5'10".
Ek het eers aan die einde van my eerste jaar van residensie die gewig herwin. Toe het ek 'n parkeerplakker gekry, wat my toegelaat het om werk toe te ry, eerder as om te loop. Ek het dadelik 20 ekstra pond aangesit en 'n maag gekry, wat ek steeds meer as 45 jaar later het! Dit was daardie spesifieke maand toe die NYC-verduistering plaasgevind het. Ek het die skof van 4 nm. tot middernag gewerk, wat ek plunderaars aanmekaar gewerk het, maar dit is dalk 'n onderwerp vir 'n ander Brownstone Journal-plasing.
My derde maand rotasie (September 1977) was in 'n volwasse mansafdeling. Byna onmiddellik (oor Arbeidsdagnaweek) het ek 'n gespierde 21-jarige met hoë koors, ligte verwarring en klein vesikels wat sy hele liggaam bedek, opgeneem. Die neuroloë sou 'n lumbale punksie gedoen het, behalwe dat die vesikels so uitgebreid was dat hulle bang was dat hulle materiaal daarvan in die ruggraatvloeistof sou inbring. In daardie dae het ons gedoen wat bekend gestaan het as 'n Tzanck-toets, waar die basis van 'n vesikel geskraap word, die verkrygde materiaal op 'n glasie geplaas en gekleur word.
Dit het vinnig tekens van 'n waarskynlike herpesvirusinfeksie getoon. In daardie dae was die enigste beskikbare antivirale medisyne binneaarse asiklovir, wat steeds 'n ondersoekmiddel was, beskikbaar by die Universiteit van Michigan, Ann Arbor. Ek onthou nog die ID-genote wat die middel na LaGuardia-lughawe laat vlieg het, waar hulle dit opgetel en na die hospitaal gebring het waar ek dit via 'n binneaarse drup toegedien het. Die pasiënt het binne ongeveer 5 dae heeltemal herstel en is ontslaan. Dit was eers 7 jaar later dat ek die eerste van wat ek 'n "heilige kak"-oomblik noem, gehad het toe ek besef het dat hierdie pasiënt VIGS het. Dit is uiters waarskynlik dat hierdie jong man binne 'n jaar na daardie hospitalisasie oorlede is.
'n Interessante punt in hierdie geval het plaasgevind toe 'n onkoloog met die naam Julian Rosenthal toestemming gevra het om 'n bloedmonster te trek om witbloedselnavorsing te doen. Ongeveer vyf maande later het ek toevallig Dr. Rosenthal in die middel van die nag raakgeloop terwyl ek aan diens was, en ek het hom gevra of hy enigiets gevind het. Hy het gesê dat hoewel die pasiënt se witbloedseltelling normaal was, hy geen helper-T-selle gehad het nie.
Vir diegene van julle wat nie vertroud is met die term, helper-T-selle nie, staan hulle nou bekend as CD4-selle. Dit blyk dat hierdie onkoloog reeds vroeg in 1978 'n sleutelmerker van MIV-siektebestuur vasgestel het! Destyds het ons natuurlik nie geweet wat om met hierdie bevinding te doen nie; dit was slegs drie jaar sedert hierdie selle selfs gekarakteriseer is. Dus was die inligting en die betekenis daarvan vir 'n paar jaar verlore.
Die volgende maand (Oktober 1977) was ek by die Downstate-hospitaal waar ek 'n afgetrede Brooklyn-polisiebeampte, wat in sy sewentigerjare was en toevallig Italiaans was, opgeneem het. Hy het atipiese longontsteking gehad. Hy het jare lank chroniese limfositiese leukemie (CLL) gehad en het die punt bereik waar hy die afgelope 2-3 jaar elke 3-4 maande bloedoortappings benodig het. Terselfdertyd het ek 'n afgetrede Brooklyn-trambestuurder geërf, wat ook in sy sewentigerjare was en toevallig Iers was, wat toenemend depressief geraak het as gevolg van die aantal dae in die hospitaal. Ek onthou nie wat sy diagnose was nie.
Terwyl ek in Queens grootgeword het, het ek aansienlike hoeveelhede tyd in Brooklyn deurgebring, aangesien byna al my ouer familielede daar gewoon het sedert ek gedurende die Eerste Wêreldoorlog van die skip by Ellis-eiland afgeklim het. Trouens, tot ek omtrent 10 jaar oud was, het ek gedink dat wanneer mense wat in Queens woon, 'n sekere ouderdom bereik, hulle na Brooklyn gestuur word! As sodanig het ek al die tyd wat ek met hierdie twee pasiënte gehad het, deurgebring om hulle te vra oor die lewe in Brooklyn voor my tyd (ek is in 1951 gebore).
Ek het ook besef dat omdat beide pasiënte al hoe meer depressief geraak het, dit dalk 'n goeie idee sou wees om albei mans in dieselfde semi-private kamer te kry. Ek het dit aan die senior inwoner genoem wat ontvanklik was en dit laat gebeur het. Die twee pasiënte het baie goed oor die weg gekom, en hul kamer het die plaaslike kuierplek geword vir almal wat in daardie saal gewerk het. Onnodig om te sê, die families van hierdie twee pasiënte het my behandel soos 'n rockster, en as gevolg van verbeterde geestesgesteldheid het hul fisiese status vinniger verbeter.
Om terug te keer na die pasiënt met CLL en atipiese longontsteking, het die pulmonoloog 'n bronkoskopie gedoen met 'n rigiede teleskoop (buigsame teleskope is eers onlangs ontwikkel en was nie wyd beskikbaar nie). Die verslag het teruggekom as pneumocystis-longontsteking (PCP), 'n aansteeklike agent wat skaars genoem is gedurende my mediese skoolopleiding. Ons weet nou dat PCP-longontsteking 'n merker is vir volskaalse VIGS, maar dit was eers 4 of 5 jaar later bekend. Ek onthou nie watter medikasie destyds gebruik is om PCP te behandel nie, maar ek weet wel dat dit nie trimetoprim-sulfametoksasool was nie, wat beskikbaar was, maar slegs gebruik is om urienweginfeksies te behandel.
Dit was gedurende my eerste jaar van IM-residensie dat, benewens die verslapping van die kwarantynwette rakende TB-pasiënte, die aantal TB-gevalle skerp afgeneem het, sodat die TB-gebou vir ander gebruike omskep is, en die paar oorblywende TB-pasiënte na die gewone mediese sale oorgeplaas is. Die enigste verandering wat aangebring is om hierdie pasiënte te akkommodeer, sodra hulle nie meer isolasie nodig gehad het nie, was die byvoeging van UV-beligting agter die venstergordyne.
Dit was my herinnering hieraan vroeg in die Covid-pandemie dat ek begin druk het vir die gebruik van UV in HVAC-stelsels by alle binnenshuise openbare plekke, eerder as die gebruik van waardelose persoonlike beskermende toerusting. Trouens, maskers was nie vereis op die sale waar TB-pasiënte behandel is nie, en ek kan nie onthou dat maskers in die TB-gebou vereis is sodra pasiënte van die isolasie-afdeling na 'n oop saal oorgeplaas is nie. Ek wil daarop let dat gedurende my sewe jaar van mediese skool en IM-residensie, minder as 'n handjievol studente, verpleegsters of huispersoneel positief getoets het vir TB.
Eintlik was die veel groter risiko vir huispersoneel naaldprikke en die opdoen van MIV (wat eers in 1984 gekarakteriseer is) of, baie meer waarskynlik, hepatitis C (wat destyds bekend gestaan het as nie-A/nie-B hepatitis, aangesien die virus nog nie definitief gekarakteriseer was nie). Naaldprikke het gemiddeld 2-3 keer per jaar met ons almal gebeur. In daardie dae het niemand handskoene gedra wanneer hulle bloed getrek het of ander pasiëntsorgaktiwiteite gedoen het waar daar blootstelling aan liggaamsvloeistowwe was nie, aangesien standaard/universele voorsorgmaatreëls eers etlike jare later geformuleer en geïmplementeer is. Boonop het ons vermoë om die bloedtoevoer teen MIV en hepatitis C te beskerm eers in 1994 plaasgevind!
Die afname in TB-gevalle was van korte duur. Die begin van die MIV/VIGS-epidemie in die 1980's, wat 'n immuunonderdrukte toestand veroorsaak het, het gelei tot 'n toename in TB, met baie van die gevalle wat weerstandig was teen verskeie middels. Dit het meer as 'n dekade geneem, en die ontwikkeling van hoogs aktiewe antiretrovirale terapie (HAART) het geneem om die TB-voorkoms terug te kry na wat dit in die laat 1970's was. Dit is opmerklik dat daar 'n beduidende vertraging in HAART-ontwikkeling was as gevolg van die soeke na die ontwikkeling van 'n entstof, 'n poging onder leiding van ene Anthony Fauci. Sommige dinge verander nooit!
Kom ons spring vinnig vorentoe na Junie 1978. Dit was die laaste maand van my eerste jaar van residensie, en ek was in 'n vrouesaal by KCH. Ek het omstreeks 23:00 'n oproep ontvang dat 'n 12-jarige by my opgeneem word. Gewoonlik word iemand van daardie ouderdom in 'n pediatriese saal opgeneem; as gevolg van die mediese kompleksiteite is die besluit geneem om haar egter by die mediese diens op te neem. Hierdie jong meisie het vir 'n paar dae 'n griepagtige siekte gehad wat so erg gevorder het dat sy nie uit die bed kon kom nie. Haar bloeddruk kon nie gemeet word nie, en sy was uiters bleek. Terwyl ek haar ondersoek het, het sy skielik haar kop tot 'n duim van my gesig opgelig, gesê: "Help my asseblief," en onmiddellik ineengestort en gesterf.
Ons het tot dagbreek KPR gedoen, 'n tydperk van ten minste ses uur, en nooit 'n enkele hartklop gekry nie. Toestemming vir 'n outopsie is verkry, en drie maande later het dit die oorsaak van dood as virale miokarditis aan die lig gebring. Gedurende die verloop van die Covid-debakel, wanneer miokarditis, veral by kinders, in neerhalende terme genoem is, het my bloed gekook. Dit doen dit steeds.
Kom ons beweeg aan na die tydperk rondom Arbeidsdag 1978, toe ek 'n tweedejaar-resident en senior resident van die longsaal by KCH was. Ons het twee broers met longontsteking opgeneem, wat die indeksgevalle van die Legionêre Uitbraak in die Kleresentrum buite Macy's-afdeling was. Hulle is met eritromisien behandel en het goed gevaar. Die CDC, die NYC Dept of Health (voordat dit met die NYC Dept of Mental Hygiene gekombineer is), en die NYS Dept of Health het saamgewerk om die diagnose te bevestig en behandelingsadvies verskaf wat via die ID-genote aan ons oorgedra is. Alles het redelik vlot verloop. Gegewe wat ons tydens die Covid-reaksie gesien het, wie het gedink dat dit kon gebeur!?
Vandag het ons hand-spirometers wat vinnig en maklik longfunksie-inligting verskaf wat help om te bepaal wanneer pasiënte gereed is vir ontslag. Destyds moes ons die pulmonale laboratorium gebruik het (slegs per afspraak), waar 'n vyf voet hoë metaalbalg in 'n waterbad gebruik is om dieselfde inligting te bekom. Ek kan nie onthou dat ek ooit 'n pasiënt in daardie laboratorium gesien het nie. Dit het net so gebeur dat ek en my eerstejaar-inwoners 'n middernagtelike rondte gedoen het toe ons die twee pasiënte in die trappehuis gevind het waar hulle joints rook en met hul vriendinne soen. Ek het na die eerstejaar-inwoners gedraai en gesê dat die twee pasiënte nie vir my kortasem lyk nie... wat dink julle? Toe hulle ingestem het, het ons besluit om hulle die volgende oggend huis toe te stuur. Hoe lyk dit vir kliniese medisyne in sy suiwerste vorm?
As die senior saalinwoner kon ek die gevallestudies by die Grand Rounds doen, wat hooggeplaaste verteenwoordigers van die bogenoemde agentskappe en talle ID-deelnemers van regoor die NYC-metropolitaanse gebied gehad het. Die hele Grand Rounds is gepubliseer. In onlangse jare was daar 'n herlewing van Legionêre gevalle, ten spyte van die feit dat ons definitiewe protokolle ontwikkel het om hierdie infeksie te voorkom wat vandag net so geldig is as toe.
Nadat die organisme wat Legionêrs se siekte veroorsaak, geïsoleer is, het die CDC bloedmonsters getoets van uitbrake wat terugdateer na die 1920's, toe die oorsaak nog nie bepaal is nie. Daar is ontdek dat hierdie organisme waarskynlik gedurende die laat 1920's gemuteer het toe waterverkoelde lugversorgingstelsels in gebruik geneem is. Diegene van julle wat voor hierdie Legionêrs-uitbraak daar was, onthou dalk dat wanneer jy gedurende die somer in die strate van Manhattan geloop het, daar 'n mis was wat gevoel kon word. Dit was die afvalwater van die waterverkoelde lugversorgingstelsels wat van die dakke van die wolkekrabbers afgedryf het. Hierdie mis het die Legionêrs-organisme gedra. Deur die afvalwater vas te vang, is die risiko van infeksie uitgeskakel. Onlangse Legionêrs-uitbrake is in die meeste gevalle veroorsaak deur hierdie lank bekende openbare gesondheidsmaatreël te verwaarloos.
Een van die CDC-monsters is getoets en bevestig as afkomstig van die Legionêres. organisme was van 'n aansteeklike uitbraak in 1968 in 'n regeringskantoorgebou in Pontiac, Michigan, wat bekend geword het as Pontiac-koors. Daar is 'n apokriewe storie rakende die Pontiac-koorsuitbraak, aangesien dit toevallig gebeur het op 'n dag toe die werknemers op pad was om siek te word, met die regering wat gedreig het om enigiemand wat nie werk toe kom nie, af te dank. Aangesien die aard van die siekte nie finaal bepaal is totdat die CDC 'n dekade later bloedmonsters nagegaan het nie, is werknemers afgedank.
Ek het hierdie storie die eerste keer in die vroeë 1980's gehoor. In 2012 kon ek egter in kontak kom met openbare gesondheidsdokters wat aktief was tydens beide die 1978 Legionnaires- en die 1969 Pontiac-koorsuitbrekings, en hulle het geen herinnering aan hierdie gebeurtenis gehad nie. Gegewe die tipe toesmeerdery wat ons van openbare gesondheidsagentskappe tydens die Covid-reaksie gesien het, bly ek by my geheue van gebeure totdat die teendeel bewys word!
Rondom Arbeidsdagnaweek van 1979 was ek 'n derdejaar-resident wat 'n algemene mediese saal van KCH bedien het. 'n Paar eerstejaar-residente, wat die vorige aand aan diens was, het die geval van 'n jong vrou met hoë koors en diarree voorgelê. Sy het 'n geskiedenis van hipertireose gehad, so die onmiddellike gedagte was dat dit 'n skildklierstorm was, wat lewensgevaarlik kan wees. Ek was agterdogtig, aangesien die vrou redelik vetsugtig was, wat nie 'n kenmerk van hipertireose is nie, en sekere ander tipiese tekens van hipertireose nie teenwoordig was nie.
Ek het gevra of hulle 'n stoelkultuur gedoen het. Toe die antwoord nee was, het ek dit dadelik laat doen. 'n Dag later was dit positief vir Salmonella. Dit het geblyk dat sy 'n voedselhanteerder by die KCH-kafeteria was. Oor die volgende 24-48 uur het meer as 400 huispersoneel met Salmonella afgekom. Sommige van die dienste is heeltemal uitgedun. Die ergste getref was psigiatrie. Soveel vir psigiaters wat as lafhartiges beskou word! Die goeie nuus is dat almal herstel het. Ek was een van die min inwoners wat nie siek geword het nie, hoofsaaklik omdat ek nie dood betrap sou word terwyl ek by die KCH-kafeteria (of enige ander kafeteria by die hospitaal waar ek opgelei het) eet nie. Ek sou altyd 'n nabygeleë pizzaplek vind (ek was in Brooklyn, mense. Genoeg gesê!).
Ek het my IM-residensie aan die einde van Junie 1980 voltooi en onmiddellik na 'n landelike distrik in die noorde van New York verhuis om my mediese praktyk te begin. Weereens, rondom Arbeidsdagnaweek, het ek 'n bejaarde man met ernstige diarree opgeneem, wat Shigella op stoelkultuur gekweek het. Shigella is 'n uiters virulente infeksie deurdat dit slegs so min as 100 organismes neem om volskaalse siekte te veroorsaak. Die meeste bakteriële infeksies wat diarree veroorsaak, benodig duisende organismes per milliliter om siekte te veroorsaak. Verskeie verpleegsters en laboratoriumtegnici het siek geword, al was hulle deeglik bewus van die nodige voorsorgmaatreëls. Ek het nie siek geword nie en het dit ook nie aan enigiemand anders oorgedra nie, wat daarop dui dat my handwaspraktyke redelik goed moes gewees het.
Die oorspronklike pasiënt is aan sy siekte oorlede, maar nie voordat dit na die ander pasiënt in sy semi-private kamer oorgedra is nie. Hierdie pasiënt was ook baie bejaard, maar het oorleef. My hoofherinnering aan daardie pasiënt was dat hy voor hierdie siekte aan chroniese hardlywigheid gely het wat terugdateer na die Roosevelt-administrasie (Teddy, nie Franklin nie)! Laat ek jou verseker dat Shigellose nog nooit 'n behandeling vir chroniese hardlywigheid was nie.
My ervarings in ID blyk te dui daarop dat hoewel sommige van die beleide/praktyke en samewerking tussen gesondheidsorgpersoneel dalk beter was toe as wat hulle vandag is, sommige van die saadjies van die verkeerde Covid-reaksie ook sigbaar was. Een ding is seker, gegewe die feit dat soveel van die gebeure wat ek aangebied het rondom Arbeidsdag plaasgevind het, het ek begin glo dat dit heeltemal veilig is om ek op Arbeidsdag te wees, maar dit is dalk nie so 'n goeie idee om naby my op Arbeidsdag te wees nie.
-
Steven Kritz, MD, is 'n afgetrede geneesheer wat al 50 jaar in die gesondheidsorgveld werk. Hy het gegradueer aan die SUNY Downstate Mediese Skool en IM Residency by Kings County Hospitaal voltooi. Dit is gevolg deur byna 40 jaar se gesondheidsorgervaring, insluitend 19 jaar se direkte pasiëntsorg in 'n landelike omgewing as 'n Raadgesertifiseerde Internis; 17 jaar se kliniese navorsing by 'n privaat-nie-winsgewende gesondheidsorgagentskap; en meer as 35 jaar se betrokkenheid by openbare gesondheid, en gesondheidstelselinfrastruktuur en administrasieaktiwiteite. Hy het 5 jaar gelede afgetree en 'n lid geword van die Institusionele Hersieningsraad (IRB) by die agentskap waar hy kliniese navorsing gedoen het, waar hy die afgelope 3 jaar IRB-voorsitter was.
Kyk na alle plasings
