"Aanvalle op my, eerlikwaar, is aanvalle op wetenskap.” ~ Anthony Fauci, 9 Junie 2021 (MSNBC).
Belaglik.
Aan die een kant het dr. Fauci nie akkuraat oor wetenskaplike vrae verslag gedoen dwarsdeur die Covid-19-pandemie nie. Aan die ander kant is die essensiële dialektiek van wetenskap argumenteer, bevraagteken, debatteer. Sonder debat is wetenskap niks meer as propaganda nie.
Tog kan 'n mens vra, hoe was dit moontlik om tegniese materiaal vir byna drie jaar aan die Amerikaanse publiek, indien nie aan die internasionale publiek nie, voor te lê en 'n algemene begrip te verkry dat die sake "wetenskaplik" was, terwyl dit in werklikheid nie was nie? Ek beweer dat wat deur die tradisionele media gedurende die pandemie aan hierdie publiek gevoer is, grootliks geloofwaardigheid was, maar nie wetenskap nie, en dat beide die Amerikaanse en internasionale publiek, sowel as die meeste dokters, en wetenskaplikes self, nie die verskil kan sien nie. Die verskil is egter fundamenteel en diepgaande.
Wetenskap begin met teorieë, hipoteses, wat ondersoekbare empiriese vertakkings het. Nietemin is daardie teorieë nie wetenskap nie; hulle motiveer wetenskap. Wetenskap vind plaas wanneer individue eksperimente doen of waarnemings maak wat betrekking het op die implikasies of gevolge van die teorieë. Daardie bevindinge is geneig om die teorieë te ondersteun of te weerlê, wat dan gewysig of opgedateer word om aan te pas by die nuwe waarnemings of verwerp word as oortuigende bewyse toon dat hulle nie die natuur beskryf nie. Die siklus word dan herhaal. Wetenskap is die uitvoering van empiriese of waarnemingswerk om bewyse te verkry wat teorieë bevestig of weerlê.
Oor die algemeen is teorieë geneig om geloofwaardige stellings te wees wat iets spesifiek beskryf oor hoe die natuur werk. Geloofwaardigheid is in die oog van die kyker, aangesien wat geloofwaardig is vir 'n tegnies kundige kenner, dalk nie geloofwaardig is vir 'n leek nie. Byvoorbeeld – miskien oorvereenvoudig – was heliosentrisme nie geloofwaardig voordat Nicolaus Copernicus sy teorie in 1543 gepubliseer het nie, en dit was nie besonder geloofwaardig daarna vir 'n geruime tyd nie, totdat Johannes Kepler verstaan het dat astronomiese metings deur Tycho Brahe daarop gedui het dat die Copernicus-sirkelvormige wentelbane tot ellipse verfyn word, asook dat wiskundige reëls die planetêre bewegings langs daardie ellipse gelyk het te beheer – tog was redes vir daardie wiskundige reëls, selfs al was dit goeie beskrywings van die bewegings, nie geloofwaardig totdat Isaac Newton in 1687 die bestaan van 'n universele gravitasiekrag tussen massas gepostuleer het nie, tesame met 'n massa-proporsionele, inverse-kwadraat afstandswet wat die grootte van die gravitasie-aantrekkingskrag beheer, en talle kwantitatiewe verskynsels waargeneem het wat ooreenstem met en hierdie teorie ondersteun.
Vir ons vandag dink ons skaars aan die geloofwaardigheid van elliptiese heliosentriese wentelbane van die sonnestelsel, want waarnemingsdata wat 335 jaar strek, was hoogs in ooreenstemming met daardie teorie. Maar ons kan huiwer om dit geloofwaardig te vind dat lig gelyktydig as beide deeltjies en golwe beweeg, en dat die maak van metings op die lig, wat ons as waarnemers doen, bepaal of ons deeltjiegedrag of golfgedrag sien, en ons kan kies om óf deeltjies óf golwe waar te neem, maar nie albei op dieselfde tyd nie. Die natuur is nie noodwendig geloofwaardig nie.
Maar tog is dit maklik om aanneemlike teorieë te glo, en dis die probleem. Dis wat ons vir byna drie jaar van die Covid-19-pandemie gevoer is. Trouens, ons is al baie langer aanneemlik in plaas van wetenskap gevoer.
Vrag-Kultus Wetenskap
Beswakkers wat beweer het dat hulle lepels met hul gedagtes buig, of beweer het dat hulle onbevestigbare, onverwerkbare "buitesintuiglike persepsie" bestudeer, was baie gewild in die 1960's en 1970's. Vreemde oortuigings in wat "wetenskap" kon vasstel, het so 'n vlak bereik dat die Nobelpryswenner vir fisika, Richard Feynman, die Caltech-gradeplegtigheidstoespraak van 1974 (Feynman, 1974) gelewer het waarin hy sulke irrasionele oortuigings betreur het. Sy opmerkings was nie op die algemene publiek gemik nie, maar op Caltech-studente wat gegradueer het, van wie baie bestem was om akademiese wetenskaplikes te word.
In sy toespraak het Feynman beskryf hoe Suidsee-eilandbewoners, na die Tweede Wêreldoorlog, Amerikaanse soldate nageboots het wat daar tydens die oorlog gestasioneer was en vliegtuiglandings van voorrade gelei het. Die eilandbewoners het, deur plaaslike materiale te gebruik, die vorm en gedrag van wat hulle van die Amerikaanse soldate gesien het, gereproduseer, maar geen voorrade het gekom nie.
In ons konteks sou Feynman se punt wees dat totdat 'n teorie objektiewe empiriese bewyse het wat daarop betrekking het, dit slegs 'n teorie bly, ongeag hoe aanneemlik dit vir almal wat dit oorweeg, mag lyk. Die Eilandbewoners het die deurslaggewende feit gemis dat hulle nie verstaan het hoe die voorsieningstelsel werk nie, ten spyte van hoe aanneemlik hul reproduksie daarvan vir hulle was. Dat Feynman verplig gevoel het om gegradueerde Caltech-studente te waarsku oor die verskil tussen aanneemlikheid en wetenskap, wat daarop dui dat hierdie verskil nie voldoende in hul Instituut-opleiding aangeleer is nie. Dit is nie eksplisiet aangeleer toe hierdie outeur in daardie jare 'n voorgraadse student daar was nie, maar op die een of ander manier is daar van ons verwag om dit "deur osmose" aangeleer te het.
Bewysgebaseerde medisyne
Daar is miskien vandag geen groter geloofwaardigheids-skynsel as “bewyse-gebaseerde medisyne” (EBM). Hierdie term is in 1990 deur Gordon Guyatt geskep, nadat sy eerste poging, “Scientific Medicine”, die vorige jaar nie aanvaarding gekry het nie. As 'n universiteitsepidemioloog in 1991, was ek beledig deur die hoogmoed en onkunde in die gebruik van hierdie term, EBM, asof mediese bewyse op een of ander manier “onwetenskaplik” was totdat dit 'n nuwe dissipline met nuwe reëls vir bewyse verklaar is. Ek was nie alleen in kritiek op EBM nie (Sackett et al., 1996), hoewel baie van daardie negatiewe reaksie blykbaar gebaseer was op verlies aan narratiewe beheer eerder as op objektiewe hersiening van wat mediese navorsing eintlik sonder “EBM” bereik het.
Westerse mediese kennis het oor duisende jare opgehoop. In die Hebreeuse Bybel (Eksodus 21:19), "Wanneer twee partye rusie maak en die een die ander slaan ... sal die slagoffer volkome genees word" [my vertaling], wat impliseer dat individue met soorte mediese kennis bestaan het en dat 'n mate van doeltreffendheid inherent was. Hippokrates het in die vyfde-vierde eeu v.C. voorgestel dat siekteontwikkeling dalk nie lukraak is nie, maar verband hou met blootstelling aan die omgewing of sekere gedrag. In daardie era was daar baie van wat ons vandag as teenvoorbeelde van goeie mediese praktyk sou beskou. Nietemin was dit 'n begin om te dink aan rasionele bewyse vir mediese kennis.
James Lind (1716-1794) het voorspraak gemaak vir beskerming teen skeurbuik deur die eet van sitrus. Hierdie behandeling was aan die antieke mense bekend, en is veral vroeër aanbeveel deur die Engelse militêre chirurg John Woodall (1570-1643) - maar Woodall is geïgnoreer. Lind kry die krediet omdat hy in 1747 'n klein maar suksesvolle nie-gerandomiseerde, beheerde proefneming van lemoene en suurlemoene teenoor ander stowwe onder 12 skeurbuikpasiënte uitgevoer het.
Gedurende die 1800's is Edward Jenner se gebruik van koeipokke as 'n pokke-entstof uitgebrei deur dit in ander diere te kweek en in algemene gebruik in uitbrake ingestel, sodat teen die tyd van die 1905 Hooggeregshofsaak van Jacobson v. Massachusetts, kon die Hoofregter beweer dat pokke-inenting deur mediese owerhede as 'n algemeen aanvaarde prosedure ooreengekom is. Mediese tydskrifte het ook in die 1800's met gereelde publikasies begin. Byvoorbeeld, die Lancet het in 1824 begin publiseer. Die toename in mediese kennis het meer algemeen en wyd begin gedeel en gedebatteer.
Spoel vinnig vorentoe na die 1900's. In 1914-15 het Joseph Goldberger (1915) 'n nie-gerandomiseerde dieetintervensieproef uitgevoer wat tot die gevolgtrekking gekom het dat pellagra veroorsaak is deur 'n gebrek aan dieetniasien. In die 1920's is entstowwe vir difterie, kinkhoes, tuberkulose en tetanus ontwikkel. Insulien is onttrek. Vitamiene, insluitend vitamien D vir die voorkoming van ragitis, is ontwikkel. In die 1930's is antibiotika begin skep en effektief gebruik. In die 1940's is asetaminofeen ontwikkel, asook chemoterapieë, en gekonjugeerde estrogeen is begin gebruik om menopousale warm gloede te behandel. Effektiewe nuwe medikasie, entstowwe en mediese toestelle het eksponensieel in getal in die 1950's en 1960's gegroei. Alles sonder EBM.
In 1996, in reaksie op kritiek teen EBM, het David Sackett et al. (1996) probeer om die oorhoofse beginsels daarvan te verduidelik. Sackett het beweer dat EBM voortgespruit het uit "Goeie dokters gebruik beide individuele kliniese kundigheid en die beste beskikbare eksterne bewyse." Dit is 'n onbenullige implikasie van geloofwaardigheid, maar beide komponente is basies verkeerd of ten minste misleidend. Deur hierdie definisie te formuleer in terme van wat individuele dokters moet doen, het Sackett geïmpliseer dat individuele praktisyns hul eie kliniese waarnemings en ervaring moet gebruik. Die algemene bewysverteenwoordigendheid van een individu se kliniese ervaring is egter waarskynlik swak. Net soos ander vorme van bewyse, moet kliniese bewyse sistematies versamel, hersien en geanaliseer word om 'n sintese van kliniese redenasie te vorm, wat dan die kliniese komponent van wetenskaplike mediese bewyse sou verskaf.
'n Groter mislukking van bewysredenering is Sackett se stelling dat 'n mens "die beste beskikbare eksterne bewyse" moet gebruik eerder as almal geldige eksterne bewyse. Oordele oor wat "beste" bewyse uitmaak, is hoogs subjektief en lewer nie noodwendig algehele resultate wat kwantitatief die akkuraatste en presiesste is nie (Hartling et al., 2013; Bae, 2016). In die formulering van sy nou kanonieke "aspekte" van bewyskundige oorsaaklike redenasie, het Sir Austin Bradford Hill (1965) nie 'n aspek ingesluit van wat "beste" bewyse sou uitmaak nie, en hy het ook nie voorgestel dat studies gemeet of gekategoriseer moet word vir "kwaliteit van studie" nie, en selfs dat sommige tipes studie-ontwerpe intrinsiek beter as ander kan wees nie. In die Verwysingshandleiding oor wetenskaplike bewyse, Margaret Berger (2011) stel dit eksplisiet, “... baie van die mees gerespekteerde en gesogte wetenskaplike liggame (soos die Internasionale Agentskap vir Navorsing oor Kanker (IARC), die Instituut vir Geneeskunde, die Nasionale Navorsingsraad en die Nasionale Instituut vir Omgewingsgesondheidswetenskappe) oorweeg al die relevante beskikbare wetenskaplike bewyse, as 'n geheel geneem, om te bepaal watter gevolgtrekking of hipotese rakende 'n oorsaaklike bewering die beste deur die hoeveelheid bewyse ondersteun word.” Dit is presies Hill se benadering; sy aspekte van oorsaaklike redenasie word al meer as 50 jaar wyd gebruik om van waarneming tot oorsaaklikheid te redeneer, beide in die wetenskap en in die reg. Dat EBM gebaseer is op die subjektiewe seleksie van "beste" bewyse, is 'n aanneemlike metode, maar nie 'n wetenskaplike een nie.
Met verloop van tyd blyk die EBM-benadering tot die selektiewe oorweging van "beste" bewyse "vereenvoudig" te wees, eers deur gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's) bo-aan 'n piramide van alle studie-ontwerpe te plaas as die sogenaamde "goue standaard"-ontwerp, en later as die beweerde enigste tipe studie wat vertrou kan word om onbevooroordeelde ramings van effekte te verkry. Alle ander vorme van empiriese bewyse is "potensieel bevooroordeeld" en dus onbetroubaar. Dit is 'n geloofwaardigheidsbeginsel soos ek hieronder sal aantoon.
Maar dit is so aanneemlik dat dit roetinegewys in moderne mediese onderwys onderrig word, sodat die meeste dokters slegs RCT-bewyse oorweeg en alle ander vorme van empiriese bewyse afwys. Dit is so aanneemlik dat hierdie outeur 'n verbale stryd daaroor gehad het met 'n medies onopgeleide televisiekommentator wat geen bewyse behalwe aanneemlikheid verskaf het nie (Whelan, 2020): Is dit nie "net voor die hand liggend" dat as jy proefpersone ewekansig kies, enige verskille deur die behandeling veroorsaak moet word, en geen ander tipes studies vertrou kan word nie? Voor die hand liggend, ja; waar, nee.
Wie trek voordeel uit 'n uitsluitlike, obsessiewe fokus op RCT-bewyse? RCT's is baie duur om uit te voer as hulle epidemiologies geldig en statisties voldoende moet wees. Hulle kan miljoene of tienmiljoene dollars kos, wat hul aantrekkingskrag grootliks beperk tot maatskappye wat mediese produkte bevorder wat waarskynlik winste aansienlik groter as daardie koste sal genereer. Histories het farmaseutiese beheer en manipulasie van RCT-bewyse in die reguleringsproses 'n enorme hupstoot gegee in die vermoë om produkte deur regulatoriese goedkeuring na die mark te stoot, en die motivering om dit te doen duur vandag nog voort.
Hierdie probleem is deur die Kongres erken, wat die Food and Drug Administration Modernization Act van 1997 (FDAMA) aangeneem het wat in 2000 die ... ingestel het ClinicalTrials.gov webwerf vir die registrasie van alle kliniese proewe wat uitgevoer word onder ondersoekende nuwe geneesmiddelaansoeke om die doeltreffendheid van eksperimentele geneesmiddels vir pasiënte met ernstige of lewensbedreigende toestande te ondersoek (National Library of Medicine, 2021). Om verwante redes wat belangebotsings in kliniese proewe behels, is die ProPublica "Dollars for Docs"-webwerf (Tigas et al., 2019) wat farmaseutiese maatskappybetalings aan dokters oor die jare 2009-2018 dek, en die OpenPayments-webwerf (Centers for Medicare & Medicaid Services, 2022) wat betalings van 2013 tot 2021 dek, gestig en publiek deursoekbaar gemaak. Hierdie inligtingstelsels is geskep omdat die "aanneemlikheid" dat randomisering outomaties studieresultate akkuraat en onbevooroordeeld maak, as onvoldoende erken is om navorsingsfoefies en onvanpaste belangebotsingsmotiewe van ondersoekers die hoof te bied.
Alhoewel hierdie pogings om mediese navorsingskorrupsie te hervorm of te beperk, gehelp het, duur die wanvoorstelling van bewyse onder die dekmantel van EBM voort. Een van die ergste voorbeelde was 'n artikel wat in die New England Journal of Medicine 13 Februarie 2020, aan die begin van die Covid-19-pandemie, getiteld "The Magic of Randomization versus the Myth of Real-World Evidence," deur vier bekende Britse mediese statistici met aansienlike bande met farmaseutiese maatskappye (Collins et al., 2020). Dit is waarskynlik in Januarie 2020 geskryf, voordat die meeste mense geweet het dat die pandemie oppad was. Hierdie artikel beweer dat randomisering outomaties sterk studies skep, en dat alle nie-gerandomiseerde studies bewysmatige nonsens is. Ten tyde van die lees daarvan, het ek gevoel dat dit 'n aanklag teen my hele dissipline, epidemiologie, was. Ek was onmiddellik daardeur aanstoot gegee, maar ek het later die ernstige belangebotsings van die outeurs verstaan. Deur aan te dui dat slegs hoogs onbekostigbare RCT-bewyse geskik is vir regulatoriese goedkeurings, bied dit 'n instrument vir farmaseutiese maatskappye om hul duur, hoogs winsgewende patentprodukte te beskerm teen mededinging deur effektiewe en goedkoop off-label goedgekeurde generiese medisyne waarvan die vervaardigers nie grootskaalse RCT's sou kon bekostig nie.
randomisasie
So, wat is die fout van randomisering waarna ek verwys het, wat 'n dieper ondersoek vereis om die relatiewe geldigheid van RCT-studies teenoor ander studie-ontwerpe te verstaan? Die probleem lê in die begrip van confoundingVerwarrende faktor is 'n epidemiologiese omstandigheid waar 'n verband tussen 'n blootstelling en 'n uitkoms nie te wyte is aan die blootstelling nie, maar aan 'n derde faktor (die verwarrende faktor), ten minste gedeeltelik. Die verwarrende faktor word op een of ander manier met die blootstelling geassosieer, maar is nie 'n gevolg van die blootstelling nie.
In sulke gevalle is die skynbare blootstelling-uitkoms-verhouding eintlik te wyte aan die verwarrende-uitkoms-verhouding. Byvoorbeeld, 'n studie van alkoholgebruik en kankerrisiko kan moontlik verwar word deur rookgeskiedenis wat korreleer met alkoholgebruik (en nie deur alkoholgebruik veroorsaak word nie), maar eintlik die verhoogde kankerrisiko dryf. 'n Eenvoudige analise van alkohol- en kankerrisiko, wat rook ignoreer, sou 'n verband toon. Sodra die effek van rook egter beheer of aangepas is, sou die alkoholverhouding met kankerrisiko afneem of verdwyn.
Die doel van ewekansigheid, om alles tussen die behandelings- en kontrolegroepe te balanseer, is om potensiële verwarring te verwyder. Is daar enige ander manier om potensiële verwarring te verwyder? Ja: meet die betrokke faktore en pas of beheer daarvoor in statistiese ontledings. Dit is dus duidelik dat ewekansigheid presies een moontlike voordeel het wat nie beskikbaar is vir nie-ewekansige studies nie: die beheer van ungemete verwarrende faktore. Indien biologiese, mediese of epidemiologiese verwantskappe oor 'n uitkoms van belang onvolledig verstaan word, kan nie alle relevante faktore gemeet word nie, en sommige van daardie ongemete faktore kan steeds 'n assosiasie van belang verwar.
Dus, randomisering, in teorie, verwyder potensiële verwarrende faktore deur ongemete faktore as 'n verduideliking vir 'n waargenome assosiasie. Dit is die geloofwaardigheidsargument. Die vraag gaan egter oor hoe goed randomisering in werklikheid werk, en wie presies deur die randomisering gebalanseer moet word. Kliniese proewe pas randomisering toe op alle deelnemende proefpersone om behandelingsgroeptoewysings te bepaal. As individue in die studie-uitkomsgebeurtenis 'n deelversameling van die totale studie uitmaak, moet daardie uitkomsmense ook in hul potensiële verwarrende faktore gebalanseer word. Byvoorbeeld, as al die sterftes in die behandelingsgroep mans is en almal in die placebogroep vroue is, dan beïnvloed geslag waarskynlik die effek van behandeling.
Die probleem is dat RCT-studies in wese nooit eksplisiet voldoende ewekansige randomisering van hul uitkomsgroepe demonstreer nie, en wat hulle beweer om te wys van ewekansige randomisering vir hul totale behandelingsgroepe is amper altyd wetenskaplik irrelevant. Hierdie probleem ontstaan waarskynlik omdat die individue wat RCT-studies uitvoer, en die resensente en tydskrifredakteurs wat hul artikels oorweeg, nie epidemiologiese beginsels voldoende verstaan nie.
In die meeste RCT-publikasies verskaf die navorsers 'n oppervlakkige aanvanklike beskrywende tabel van die behandelings- en placebogroepe (as kolomme), teenoor verskeie gemete faktore (as rye). Dit wil sê, die persentasieverspreidings van behandelings- en placebo-vakke volgens geslag, ouderdomsgroep, ras/etnisiteit, ens. Die derde kolom in hierdie tabelle is gewoonlik die p-waarde-statistiek vir die frekwensieverskil tussen die behandelings- en placebo-vakke op elke gemete faktor. Losweg gesproke, skat hierdie statistiek 'n waarskynlikheid dat 'n frekwensieverskil tussen behandelings- en placebo-vakke van hierdie grootte per toeval kon ontstaan het. Aangesien die vakke hul behandelingsgroepe geheel en al per toeval toegewys is, is statistiese ondersoek van die randomiseringsproses tautologies en irrelevant. Dat sommige faktore in sommige RCT's meer ekstreem mag lyk as wat toeval onder randomisering sou toelaat, is slegs omdat verskeie faktore in die rye verder ondersoek is vir verspreidingsverskille, en in sulke omstandighede moet statistiese beheer van veelvuldige vergelykings ingeroep word.
Wat in die derde kolom van die RCT-beskrywende tabel benodig word, is nie 'n p-waarde nie, maar 'n maatstaf van die grootte van verwarring van die spesifieke ryfaktor. Verwarring word nie gemeet aan hoe dit gebeur het nie, maar aan hoe erg dit isIn my ervaring as 'n loopbaan-epidemioloog, is die beste enkele maatstaf van verwarrende faktor die persentasie verandering in die grootte van die behandeling-uitkoms-verhouding met teenoor sonder aanpassing vir die verwarrende faktor. So byvoorbeeld, as behandeling met aanpassing vir geslag die mortaliteit met 25% verminder (relatiewe risiko = 0.75), maar sonder aanpassing dit met 50% verminder, dan sal die grootte van verwarrende faktor volgens geslag (0.75 – 0.50)/0.75 = 33% wees. Epidemioloë beskou oor die algemeen meer as 'n 10% verandering met so 'n aanpassing as 'n implisering dat verwarrende faktor teenwoordig is en beheer moet word.
Soos ek opgemerk het, verskaf die meeste RCT-publikasies nie die omvang van verwarrende ramings vir hul algehele behandelingsgroepe nie, en nooit vir hul uitkomsvakke nie. Dit is dus nie moontlik om te sê dat die uitkomsvakke voldoende gerandomiseer is vir al die faktore wat in die artikel se beskrywende tabel gegee word nie. Maar die potensiële fatale fout van RCT-studies, wat hulle nie beter as nie-gerandomiseerde studies kan maak nie en in sommige gevalle slegter, is dat randomisering slegs werk wanneer 'n groot aantal vakke gerandomiseer is (Deaton en Cartwright, 2018), en dit geld spesifiek vir die uitkomsvakke, nie net vir die totale studie nie.
Dink daaraan om 'n muntstuk tien keer op te gooi. Dit kan maklik per toeval (34%) ten minste sewe koppe en drie sterte opduik, of andersom. Die grootte van hierdie verskil, 7/3 = 2.33, is egter potensieel redelik groot in terme van moontlike verwarring. Aan die ander kant sou die voorkoms van dieselfde 2.33-grootte van 70 of meer koppe uit 100 opgooi skaars wees, p = .000078. Vir ewekansigheid om te werk, moet daar 'n aansienlike aantal uitkomsgebeurtenisse in beide die behandelings- en placebogroepe wees, sê maar 50 of meer in elke groep. Dit is die onuitgesproke potensiële groot fout van RCT-studies wat hul geloofwaardigheidsargument nutteloos maak, want RCT-studies is oor die algemeen ontwerp om genoeg statistiese krag te hê om statistiese betekenisvolheid van hul primêre resultaat te vind as die behandeling werk soos voorspel, maar nie ontwerp om genoeg uitkomspersone te hê om potensiële verwarring tot minder as 10% te verminder nie.
'n Belangrike voorbeeld van hierdie kwessie kan gesien word in die eerste gepubliseerde doeltreffendheids-RCT-resultaat vir die Pfizer BNT162b2 mRNA Covid-19-entstof (Polack et al., 2020). Hierdie studie is as groot genoeg (43 548 gerandomiseerde deelnemers) en belangrik genoeg (Covid-19) beskou dat dit, as gevolg van die veronderstelde RCT-aanneemlikheid, publikasie in die "prestigieuse" tydskrif verseker het. New England Journal of MedicineDie primêre uitkoms van die studie was die voorkoms van Covid-19 met 'n aanvang ten minste sewe dae na die tweede dosis van die entstof of placebo-inspuiting. Hoewel 162 gevalle onder die placebo-proefpersone waargeneem is, genoeg vir goeie randomisering, is slegs agt gevalle onder die entstofproefpersone gevind, nêrens naastenby genoeg vir randomisering om enigiets te doen om verwarring te beheer nie.
Uit algemene epidemiologiese ervaring is dit onwaarskynlik dat 'n geraamde relatiewe risiko van hierdie groot grootte (ongeveer 162/8 = 20) geheel en al te wyte is aan verwarring, maar die akkuraatheid van die relatiewe risiko of die geïmpliseerde doeltreffendheid daarvan ((20 – 1)/20 = 95%) is in twyfel. Dat hierdie entstof in gebruik waargeneem is om nie so effektief te wees om infeksierisiko te verminder nie, is nie verbasend nie, gegewe die swakheid van die studie-resultaat as gevolg van onvoldoende steekproefgrootte om te verseker dat ewekansigheid gewerk het vir die uitkomsvakke in beide die behandelings- en placebogroepe.
Hierdie "duik in die onkruid" van epidemiologie belig waarom 'n RCT-studie met minder as, sê maar, 50 uitkomsvakke in elke behandelingsarm van die proefneming min of geen aanspraak maak op die vermyding van moontlike verwarring deur ongemete faktore nie. Maar dit maak ook duidelik waarom so 'n proefneming moontlik ... erger as 'n nie-gerandomiseerde beheerde proefneming met dieselfde blootstelling en uitkoms. In nie-gerandomiseerde proewe weet die ondersoekers dat baie faktore, as moontlike verwarrende faktore, die voorkoms van die uitkoms kan beïnvloed, daarom meet hulle alles wat hulle relevant ag, om dan vir daardie faktore in die statistiese ontledings aan te pas en te beheer.
In gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's) dink navorsers egter gereeld dat die ewekansige verdeling suksesvol was en voer dus onaangepaste statistiese ontledings uit, wat moontlik verwarrende resultate lewer. Wanneer jy RCT's sien wat as "groot" studies voorgehou word as gevolg van hul tienduisende deelnemers, kyk verder as dit, na die aantal primêre uitkomsgebeurtenisse in die behandelingsarms van die proef. Proewe met 'n klein aantal primêre uitkomsgebeurtenisse is nutteloos en moet nie gepubliseer word nie, wat nog te sê daarop staatgemaak word vir openbare gesondheids- of beleidsoorwegings.
Empiriese bewyse
Nadat u al die voorafgaande gelees het, mag u dink dat hierdie argumente rakende gerandomiseerde teenoor nie-gerandomiseerde proewe baie aanneemlik is, maar wat van empiriese bewyse om dit te ondersteun? Hiervoor is 'n baie deeglike analise uitgevoer deur die Cochrane Library Database of Systematic Reviews (Anglemyer et al., 2014). Hierdie studie het sewe elektroniese publikasiedatabasisse vir die tydperk van Januarie 1990 tot Desember 2013 omvattend deursoek om alle sistematiese oorsigartikels te identifiseer wat "kwantitatiewe effekgrootte-beramings wat die doeltreffendheid of effektiwiteit van intervensies wat in [gerandomiseerde] proewe getoets is, meet, vergelyk het met dié wat in waarnemingsstudies getoets is." In werklikheid 'n meta-analise van meta-analises, het die analise duisende individuele studievergelykings ingesluit soos opgesom oor 14 oorsigartikels.
Die slotsom: 'n gemiddelde verskil van slegs 8% (95%-vertrouenslimiete, −4% tot 22%, nie statisties beduidend nie) tussen die RCT's en hul ooreenstemmende nie-gerandomiseerde proewe se resultate. Samevattend toon hierdie kennisbasis – die empiriese sowel as dié gebaseer op epidemiologiese beginsels – dat, in teenstelling met sogenaamde "geloofwaardigheid", gerandomiseerde proewe geen outomatiese rangorde as 'n goue standaard van mediese bewyse of as die enigste aanvaarbare vorm van mediese bewyse het nie, en dat elke studie krities en objektief ondersoek moet word vir sy eie sterk- en swakpunte, en vir hoeveel daardie sterk- en swakpunte saak maak vir die gevolgtrekkings wat gemaak word.
Ander waarskynlikhede
Tydens die Covid-19-pandemie is talle ander bewerings van wetenskaplike bewyse gebruik om openbare gesondheidsbeleide te regverdig, insluitend vir die verklaring van die pandemie-noodtoestand self. Onderliggend aan baie hiervan was die aanneemlike maar misleidende beginsel dat die doel van openbare gesondheidspandemiebestuur is om die aantal mense wat deur die SARS-CoV-2-virus besmet is, te verminder.
Daardie beleid mag dalk voor die hand liggend lyk, maar dit is verkeerd as 'n algemene beleid. Wat geminimaliseer moet word, is die skadelike gevolge van die pandemie. As infeksie lei tot onaangename of irriterende simptome vir die meeste mense, maar geen ernstige of langtermynprobleme nie – soos gewoonlik die geval is met SARS-CoV-2, veral in die Omikron-era – dan sou daar geen tasbare voordeel wees van algemene openbare gesondheidsintervensies en beperkings wat die natuurlike of ekonomiese regte van sulke individue skend en skade op hulself veroorsaak nie.
Westerse samelewings, insluitend die VSA, aanvaar jaarlikse golwe van respiratoriese infeksies met gemak sonder verklaarde pandemiese noodgevalle, al produseer hulle elke jaar miljoene besmette individue, omdat die gevolge van infeksie oor die algemeen medies gering beskou word, wat selfs tienduisende sterftes jaarliks toelaat.
In die eerste paar maande van die Covid-19-pandemie is vasgestel dat die infeksiemortaliteitsrisiko met meer as 1 000 keer oor die ouderdomsgroep gewissel het, en dat mense sonder chroniese gesondheidstoestande soos diabetes, vetsug, hartsiektes, niersiekte, kankergeskiedenis, ens., 'n weglaatbare risiko van mortaliteit en 'n baie lae risiko van hospitalisasie gehad het. Op daardie stadium was dit eenvoudig om kategorieë van hoërisiko-individue te definieer wat gemiddeld sou baat vind by openbare gesondheidsintervensies, teenoor lae-risiko-individue wat die infeksie suksesvol sou deurstaan sonder noemenswaardige of langtermynprobleme. Dus, 'n obsessiewe, een-grootte-pas-almal-pandemiebestuurskema wat nie risikokategorieë onderskei het nie, was van die begin af onredelik en onderdrukkend.
Gevolglik het maatreëls wat deur geloofwaardigheid bevorder word om infeksie-oordrag te verminder, selfs al was hulle vir daardie doel effektief, nie goeie pandemiebestuur gedien nie. Hierdie maatreëls is egter nooit in die eerste plek deur wetenskaplike bewyse geregverdig nie. Die Ses-Voet Maatskaplike Distansiëringsreël was 'n arbitrêre konkoksie van die CDC (Dangor, 2021). Aansprake op voordeel vir die dra van gesigmaskers het selde onderskei tussen potensiële voordeel vir die draer – vir wie sodanige dra 'n persoonlike keuse sou wees of hy meer teoretiese risiko wil aanvaar of nie – teenoor voordeel vir omstanders, sogenaamde "bronbeheer", waar openbare gesondheidsoorwegings behoorlik van toepassing kan wees. Studies van maskergebaseerde bronbeheer vir respiratoriese virusse, waar die studies sonder fatale foute is, het geen noemenswaardige voordeel getoon in die vermindering van infeksie-oordrag nie (Alexander, 2021; Alexander, 2022; Burns, 2022).
Algemene bevolkingsinperkings is nog nooit in Westerse lande gebruik nie en het geen bewyse van effek om enigiets anders te doen as om die onvermydelike uit te stel nie (Meunier, 2020), soos Australiese bevolkingsdata duidelik maak (Worldometer, 2022). In die definitiewe bespreking van openbare gesondheidsmaatreëls vir die beheer van pandemiese griep (Inglesby et al., 2006), verklaar die outeurs: “Daar is geen historiese waarnemings of wetenskaplike studies wat die opsluiting deur kwarantyn van groepe moontlik besmette mense vir lang tydperke ondersteun om die verspreiding van griep te vertraag nie. 'n Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO) skryfgroep het, na hersiening van die literatuur en inagneming van kontemporêre internasionale ervaring, tot die gevolgtrekking gekom dat 'gedwonge isolasie en kwarantyn ondoeltreffend en onprakties is.' ... Die negatiewe gevolge van grootskaalse kwarantyn is so ekstreem (gedwonge opsluiting van siek mense met die gesondheid; volledige beperking van beweging van groot bevolkings; probleme om kritieke voorrade, medisyne en voedsel by mense binne die kwarantynsone te kry) dat hierdie versagtingsmaatreël uit ernstige oorweging verwyder moet word.”
Oor reisbeperkings merk Inglesby et al. (2006) op: “Reisbeperkings, soos die sluiting van lughawens en die sifting van reisigers by grense, was histories ondoeltreffend. Die Wêreldgesondheidsorganisasie se skryfgroep het tot die gevolgtrekking gekom dat 'sifting en kwarantyn van inkomende reisigers by internasionale grense nie die bekendstelling van virusse in vorige pandemies wesenlik vertraag het nie ... en waarskynlik selfs minder effektief in die moderne era sal wees.'” Oor skoolsluitings (Inglesby et al., 2006): “In vorige griepepidemies was die impak van skoolsluitings op siektesyfers gemeng. 'n Studie uit Israel het 'n afname in respiratoriese infeksies na 'n twee weke lange onderwysersstaking gerapporteer, maar die afname was slegs vir 'n enkele dag duidelik. Aan die ander kant, toe skole vir 'n wintervakansie tydens die 1918-pandemie in Chicago gesluit het, 'het meer griepgevalle onder leerlinge ontwikkel ... as toe skole in sitting was.'”
Hierdie bespreking maak dit duidelik dat hierdie aksies wat veronderstel is om virusoordrag te belemmer op grond van geloofwaardigheidsargumente vir hul doeltreffendheid, beide misleidend was vir die bestuur van die pandemie en ongestaaf was deur wetenskaplike bewyse van doeltreffendheid in die vermindering van verspreiding. Die grootskaalse bevordering daarvan het die mislukking van openbare gesondheidsbeleide in die Covid-19-era getoon.
Geloofwaardigheid teenoor Slegte Wetenskap
'n Argument kan aangevoer word dat verskeie openbare gesondheidsbeleide sowel as inligting wat aan die algemene publiek beskikbaar gestel is, nie deur geloofwaardigheid ondersteun word nie, maar eerder deur slegte of noodlottig gebrekkige wetenskap, wat as ware wetenskap voorgee. Byvoorbeeld, in sy interne, nie-eweknie-geëvalueerde tydskrif, Weeklikse Verslae oor Morbiditeit en Mortaliteit, Die CDC het 'n aantal ontledings van entstofdoeltreffendheid gepubliseer. Hierdie verslae het dwarssnitstudies beskryf, maar dit geanaliseer asof dit gevallestudies was, deur sistematies geskatte kansverhoudingsparameters in plaas van relatiewe risiko's te gebruik om entstofdoeltreffendheid te bereken. Wanneer studie-uitkomste ongereeld is, sê minder as 10% van die studiedeelnemers, kan kansverhoudings relatiewe risiko's benader, maar andersins is kansverhoudings geneig om oorskattings te wees. In dwarssnitstudies kan relatiewe risiko's egter direk bereken word en aangepas word vir potensiële verwarrende faktore deur relatiewe risiko-regressie (Wacholder, 1986), soortgelyk aan die gebruik van logistiese regressie in gevallestudies.
'n Verteenwoordigende voorbeeld is 'n studie van die doeltreffendheid van derde-dosis Covid-19-entstowwe (Tenforde et al., 2022). In hierdie studie het "... die IVY-netwerk 4 094 volwassenes van ≥18 jaar ingeskryf," en na relevante proefpersoon-uitsluitings, "is 2 952 gehospitaliseerde pasiënte ingesluit (1 385 geval-pasiënte en 1 567 nie-COVID-19-kontroles)." Dwarssnitstudies - volgens ontwerp - identifiseer die totale aantal proefpersone, terwyl die aantal gevalle en kontroles, en blootgestelde en onbeblootgestelde, buite die ondersoekerintervensie plaasvind, d.w.s. deur watter natuurlike prosesse ook al onderliggend is aan die mediese, biologiese en epidemiologiese meganismes wat ondersoek word. Deur 'n totale aantal proefpersone te kies, is die Tenforde et al.-studie per definisie 'n dwarssnitontwerp. Hierdie studie het 'n entstofdoeltreffendheid van 82% onder pasiënte sonder immuunonderdrukkende toestande gerapporteer. Hierdie skatting weerspieël 'n aangepaste kansverhouding van 1 - 0.82 = 0.18. Die fraksie pasiënte onder die ingeëntes was egter 31% en onder die ongeëntes 70%, en nie een van die twee is ongewoon om die gebruik van die kansverhoudingsbenadering toe te laat om die effektiwiteit van entstowwe te bereken nie. Met die syfers in Tabel 3 van die studieverslag bereken ek 'n onaangepaste relatiewe risiko van 0.45 en 'n benaderde aangepaste relatiewe risiko van 0.43, wat die ware effektiwiteit van entstowwe van 1 – 0.43 = 57% gee, wat wesenlik anders en baie slegter is as die 82% wat in die artikel aangebied word.
In 'n ander konteks, nadat ek 'n opsommende oorsigartikel gepubliseer het oor die gebruik van hidroksichlorokwien (HCQ) vir vroeë buitepasiënt-Covid-19-behandeling (Risch, 2020), is 'n aantal kliniese proefartikels gepubliseer in 'n poging om aan te toon dat HCQ ondoeltreffend is. Die eerste van hierdie sogenaamde "weerleggings" is uitgevoer in gehospitaliseerde pasiënte, wie se siekte byna heeltemal anders is in patofisiologie en behandeling as vroeë buitepasiënt-siekte (Park et al., 2020). Die belangrike uitkomste wat ek in my oorsig aangespreek het, risiko's van hospitalisasie en mortaliteit, is in hierdie werke afgelei deur die fokus op subjektiewe en minder belangrike uitkomste soos die duur van virale toetspositiwiteit, of die lengte van hospitaalverblyf.
Daarna het gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's) van buitepasiënt-HCQ-gebruik begin publiseer word. 'n Tipiese een is dié van Caleb Skipper et al. (2020). Die primêre eindpunt van hierdie proefneming was 'n verandering in die algehele selfgerapporteerde simptoomernst oor 14 dae. Hierdie subjektiewe eindpunt was van min pandemie-belang, veral aangesien die proefpersone in studies deur hierdie navorsingsgroep matig in staat was om te bepaal of hulle in die HCQ- of placebo-arms van die proefneming was (Rajasingham et al., 2021) en dus was die selfgerapporteerde uitkomste nie so blind vir die medikasie-arms nie. Uit hul statistiese ontledings het die outeurs tereg tot die gevolgtrekking gekom dat "hidroksichlorokien nie die simptoomernst by buitepasiënte met vroeë, ligte COVID-19 wesenlik verminder het nie." Die algemene media het egter berig dat hierdie studie toon dat "hidroksichlorokien nie werk nie." Byvoorbeeld, Jen Christensen (2020) in CNN Gesondheid het oor hierdie studie gesê: “Die antimalariamiddel hidroksielchlorokien het nie nie-gehospitaliseerde pasiënte met ligte Covid-19-simptome wat vroeg in hul infeksie behandel is, bevoordeel nie, volgens 'n studie wat Donderdag in die mediese tydskrif gepubliseer is. Annale van Interne Geneeskunde. "
Maar in werklikheid het die Skipper-studie wel verslag gedoen oor die twee belangrike uitkomste, naamlik die risiko's van hospitalisasie en mortaliteit: met 'n placebo, 10 hospitalisasies en 1 dood; met HCQ, 4 hospitalisasies en 1 dood. Hierdie syfers toon 'n 60% verminderde risiko van hospitalisasie wat, hoewel nie statisties beduidend nie (p=0.11), heeltemal ooreenstem met alle ander studies van hospitalisasierisiko vir HCQ-gebruik by buitepasiënte (Risch, 2021). Nietemin is hierdie klein getalle uitkomsgebeurtenisse nie naastenby genoeg vir randomisering om enige faktore te balanseer nie, en die studie is in wese nutteloos op hierdie basis. Maar dit is steeds in die lekeliteratuur verkeerd geïnterpreteer asof HCQ geen voordeel bied in buitepasiëntgebruik nie.
Gevolgtrekkings
Baie ander gevalle van geloofwaardige wetenskaplike klug of swak wetenskap het tydens die Covid-19-pandemie plaasgevind. Soos gesien is met die teruggetrekte Surgisphere-artikels, publiseer mediese tydskrifte hierdie onsin gereeld en onkrities solank gevolgtrekkings ooreenstem met regeringsbeleide. Hierdie liggaam van vals kennis is op die hoogste vlakke versprei deur die NSS, FDA, CDC, NIH, WGO, Wellcome Trust, AMA, mediese spesialiteitsrade, staats- en plaaslike openbare gesondheidsagentskappe, multinasionale farmaseutiese maatskappye en ander organisasies regoor die wêreld wat hul verantwoordelikhede teenoor die publiek geskend het of doelbewus gekies het om nie die vals wetenskap te verstaan nie.
Die Amerikaanse Senaat het onlangs vir die derde keer gestem om die Covid-19-noodtoestand te beëindig, maar president Biden het verklaar dat hy die maatreël sal veto weens "vrees" vir herhaling. saaknommersMy kollegas en ek het amper 'n jaar gelede aangevoer dat die pandemie-noodtoestand verby was (Risch et al., 2022), maar die valse vertroue op gevallestudies om die onderdrukking van menseregte onder die dekmantel van "noodtoestand" te regverdig, duur onverpoosd voort.
Massiewe sensuur deur die tradisionele media en 'n groot deel van sosiale media het die meeste openbare bespreking van hierdie slegte en vals wetenskap geblokkeer. Sensuur is die instrument van die onverdedigbare, aangesien geldige wetenskap homself inherent verdedig. Totdat die publiek die verskil tussen geloofwaardigheid en wetenskap begin verstaan en hoe groot die poging was om massa-wetenskaplike "produk" te produseer wat soos wetenskap lyk, maar nie is nie, sal die proses voortduur en leiers wat outoritêre mag soek, sal daarop voortgaan om vals regverdiging te kry.
Verwysings
Alexander, PE (20 Desember 2021). Meer as 150 Vergelykende Studies en Artikels oor Masker Oneffektiwiteit en SkadeBrownstone Instituut. https://brownstone.org/articles/more-than-150-comparative-studies-and-articles-on-mask-ineffectiveness-and-harms/
Alexander, PE (3 Junie 2022). CDC weier om die oplossing vir sy maskerstudie te plaasBrownstone Instituut. https://brownstone.org/articles/cdc-refuses-to-post-the-fix-to-its-mask-study/
Anglemyer, A., Horvath, HT, Bero, L. (2014). Gesondheidsorguitkomste beoordeel met waarnemingsstudie-ontwerpe in vergelyking met dié wat in gerandomiseerde proewe beoordeel is (Oorsig). Cochrane Databasis van Sistematiese Oorsigte, 4, Artikel MR000034. https://doi.org/10.1002/14651858.MR000034.pub2
Bae, J.-M. (2016). 'n Voorstel vir kwaliteitsassessering in sistematiese oorsigte van waarnemingsstudies in voedingsepidemiologie. Epidemiologie en Gesondheid, 38, Artikel e2016014. https://doi.org/10.4178/epih.e2016014
Berger, MA (2011). Die toelaatbaarheid van deskundige getuienis. In Nasionale Navorsingsraad, Komitee oor die Ontwikkeling van die Derde Uitgawe van die Verwysingshandleiding oor Wetenskaplike Bewyse, Verwysingshandleiding oor wetenskaplike bewyse, Derde Uitgawe (pp. 11-36). National Academies Press. https://nap.nationalacademies.org/catalog/13163/reference-manual-on-scientific-evidence-third-edition
Burns, E. (10 November 2022). Nog 'n Dag, Nog 'n Verskriklike Maskerstudie. Kom ons kyk onder die enjinkap van die nuutste stuk lae kwaliteit wetenskap oor maskers.. Substapel. https://emilyburns.substack.com/p/another-day-another-terrible-mask
Sentrums vir Medicare- en Medicaid-dienste. (Junie 2022). Soek oop betalingsAmerikaanse Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, Sentrums vir Medicare- en Medicaid-dienste. https://openpaymentsdata.cms.gov/
Christensen, J. (16 Julie 2020). Hidroksichlorokien help ook nie Covid-19-pasiënte wat nie in die hospitaal opgeneem is nie, bevind nuwe studieCNN Gesondheid. https://www.cnn.com/2020/07/16/health/hydroxychloroquine-doesnt-work-hospitalized-patients/
Collins, R., Bowman, L., Landray, M., & Peto, R. (2020). Die Magie van Willekeurigheid teenoor die Mite van Werklike Bewyse. New England Journal of Medicine, 382 (7), 674-678. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb1901642
Dangor, G. (2021, 19 September). CDC se ses-voet sosiale distansiëringsreël was 'arbitrêr', sê voormalige FDA-kommissaris. Forbes. https://www.forbes.com/sites/graisondangor/2021/09/19/cdcs-six-foot-social-distancing-rule-was-arbitrary-says-former-fda-commissioner/
Deaton, A., & Cartwright, N. (2018). Verstaan en misverstaan van gerandomiseerde beheerde proewe. Sosiale Wetenskap en Geneeskunde, 210, 2-21. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.005
Feynman, RP (1974). Vragkultuswetenskap. Ingenieurswese en Wetenskap, 37 (7), 10-13. https://resolver.caltech.edu/CaltechES:37.7.CargoCult
Goldberger, J., Waring, CH, & Willets, DG (1915). Die voorkoming van pellagra: 'n Toets van dieet onder inrigtingsgevangenes. Openbare Gesondheidsverslae, 30 (43), 3117-3131. https://www.jstor.org/stable/4572932
Hartling, L., Milne, A., Hamm, MP, Vandermeer, B., Ansari, M., Tsertsvadze, A., Dryden, DM (2013). Toetsing van die Newcastle Ottawa-skaal het lae betroubaarheid tussen individuele beoordelaars getoon. Tydskrif vir Kliniese Epidemiologie, 66, 982-993. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.03.003
Hill, AB (1965). Die omgewing en siekte: assosiasie of oorsaaklikheid. Verrigtinge van die Koninklike Vereniging van Geneeskunde, 58 (5), 295-300. https://doi.org/10.1177/003591576505800503
Inglesby, TV, Nuzzo, JB, O'Toole, T., Henderson, DA (2006). Siekteverminderingsmaatreëls in die beheer van pandemiese griep. Biosekuriteit en Bioterrorisme: Bioverdedigingsstrategie, Praktyk en Wetenskap, 4 (4): 366-375. https://doi.org/10.1089/bsp.2006.4.366
Meunier, T. (1 Mei 2020). Volledige inperkingsbeleide in Wes-Europese lande het geen duidelike impak op die COVID-19-epidemie nie.medRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.24.20078717
MSNBC. (9 Junie 2021). Fauci reageer op aanvalle van Republikeine [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=z-tfZr8Iv0s
Nasionale Biblioteek van Geneeskunde (Mei 2021). ClinicalTrials.gov. Geskiedenis, Beleide en WetteAmerikaanse Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, Nasionale Instituut van Gesondheid, Nasionale Biblioteek van Geneeskunde. https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/history
Park, JJH, Decloedt, EH, Rayner, CR, Cotton, M., Mills, EJ (2020). Kliniese proewe van siektestadiums in COVID-19: ingewikkeld en dikwels verkeerd geïnterpreteer. Lancet Global Health, 8(10), e1249-e1250. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30365-X
Polack, FP, Thomas, SJ, Kitchin, N., Absalon, J., Gurtman, A., Lockhart, S., Perez, JL, Pérez Marc, G., Moreira, ED, Zerbini, C., Bailey, R., Swanson, KA, Roychoudhury, S., Koury, P., Cooper, D., Kal. Frenck, RW, Jr., Hammitt, LL, …, Gruber, WC (2020). Veiligheid en doeltreffendheid van die BNT162b2 mRNA Covid-19-entstof. New England Journal of Medicine, 383 (27), 2603-2615. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2034577
Rajasingham, R., Bangdiwala, AS, Nicol, MR, Skipper, CP, Pastick, KA, Axelrod, ML, Pullen, MF, Nascene, AA, Williams, DA, Engen, NW, Okafor, EC, Rini, BI, Mayer, IA, McDonald, EG, Lee, TC, Li P., MacKenzie, LJ, Balko, JM, Dunlop, SJ, …, Lofgren, SM (2021). Hidroksichlorokwien as profilakse voor blootstelling vir koronavirussiekte 2019 (COVID-19) in gesondheidsorgwerkers: 'n gerandomiseerde proefneming. Kliniese Infeksiesiektes, 72(11), e835-e843. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1571
Risch, HA (2020). Vroeë buitepasiëntbehandeling van simptomatiese, hoërisiko COVID-19-pasiënte wat onmiddellik opgeskerp moet word as sleutel tot die pandemiekrisis. American Journal of Epidemiology, 189 (11), 1218-1226. https://doi.org/10.1093/aje/kwaa093
Risch, HA (17 Junie 2021). Hidroksichlorokien in vroeë behandeling van hoërisiko COVID-19-buitepasiënte: Bewyse van doeltreffendheid en veiligheidEarlyCovidCare.org, https://earlycovidcare.org/wp-content/uploads/2021/09/Evidence-Brief-Risch-v6.pdf
Risch, H., Bhattacharya, J., Alexander, PE (23 Januarie 2022). Die noodgeval moet nou beëindig wordBrownstone Instituut. https://brownstone.org/articles/the-emergency-must-be-ended-now/
Sackett, DL, Rosenberg, WMC, Gray, JAM, Haynes, RB, & Richardson, WS (1996). Bewysgebaseerde medisyne: wat dit is en wat dit nie is nie. BMJ, 312, Artikel 71. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Skipper, CP, Pastick, KA, Engen, NW, Bangdiwala, AS, Abassi, M., Lofgren, SM, Williams, DA, Okafor, EC, Pullen, MF, Nicol, MR, Nascene, AA, Hullsiek, KH, Cheng, MP, Luke, D., Lother, SA, MacKenzie, LJ, Drobot, G., Kelly, LE, Schwartz, IS, …, Boulware, DR (2020). Hidroksichlorokwien in nie-gehospitaliseerde volwassenes met vroeë COVID-19: 'n gerandomiseerde proefneming. Annale van Interne Geneeskunde, 173 (8), 623-631. https://doi.org/10.7326/M20-4207
Tenforde, MW, Patel, MM, Gaglani, M., Ginde, AA, Douin, DJ, Talbot, HK, Casey, JD, Mohr, NM, Zepeski, A., McNeal, T., Ghamande, S., Gibbs, KW, Files, DC, Hager, DN, Shehu, A., Prekker, ME, Erickson, HL, Gong, MN, Mohamed, A., …, Self, WH (2022). Weeklikse Verslag oor Morbiditeit en Mortaliteit, 71(4), 118-124. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7104a2.htm
Tigas, M., Jones, RG, Ornstein, C., & Groeger, L. (2019, 17 Oktober). Dollars vir dokters. Hoe bedryfsdollars jou dokters bereik het. ProPublica. https://projects.propublica.org/docdollars/
Wacholder, S. (1986). Binomiale regressie in GLIM: beraming van risikoverhoudings en risikoverskille. American Journal of Epidemiology, 123 (1), 174-184. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a114212
Whelan, R. (3 Augustus 2020). 2020-08-03 – CNN COVID met onderhoud met Harvey Risch, Yale-epidemioloog [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=gGO6Ke81bUQ
Wêreldmeter. (15 November 2022). Totale Koronavirusgevalle in AustraliëWêreldmeter. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/australia/
-
Harvey Risch, Senior Geleerde aan die Brownstone Instituut, is 'n geneesheer en 'n Professor Emeritus van Epidemiologie aan die Yale Skool vir Openbare Gesondheid en die Yale Skool vir Geneeskunde. Sy hoofnavorsingsbelangstellings is in kankeretiologie, voorkoming en vroeë diagnose, en in epidemiologiese metodes.
Kyk na alle plasings
