Die uitkomste wat in psigiatriese middelproewe gebruik word, is nie betekenisvol nie, en psigiatriese diagnoses en name van middelklasse is ook problematies. Volgens DSM-5 veroorsaak ernstige depressie "klinies beduidende nood of inkorting in sosiale, beroeps- of ander belangrike areas van funksionering."1 Dit is andersom. Mense raak depressief omdat hulle probleme in hul lewens ondervind, nie omdat hulle aangeval word deur een of ander depressiemonster wat met sogenaamde antidepressante, soos antibiotika wat bakterieë kan doodmaak, doodgemaak kan word nie.
Die pasiënte wil normale vlakke van funksionering hê en 'n betekenisvolle lewe geniet.2 Tog het ek nog nie 'n enkele placebo-beheerde proef van depressiemiddels gesien wat oor sulke uitkomste gerapporteer het nie, behalwe een, wat oneties was omdat die middels skielik by die helfte van die pasiënte gestaak is, wat hulle aansienlik benadeel het, aangesien hulle abstinensie-simptome ontwikkel het.3 Pasiënte op paroksetien het statisties beduidende agteruitgang in funksionering by die werk, verhoudings, sosiale aktiwiteite en algehele funksionering gerapporteer. Die studie is geborg deur Eli Lilly, die vervaardiger van fluoksetien, wat 'n aktiewe metaboliet met 'n halfleeftyd van een tot twee weke het. Dus sal min skade aangerig word aan pasiënte op fluoksetien gedurende 'n tydperk van vyf dae waar die middel na 'n placebo verander is sonder die pasiënte se medewete.
Die uitkomste in psigiatriese middelproewe word gemeet op graderingskale, alhoewel die resultate ons nie kan vertel of die pasiënte op enige manier verbeter het wat vir hulle belangrik is nie. Maar ons kan hierdie moontlikheid uitsluit omdat die effekte wat met sulke skale verkry word, aansienlik laer is as die minste klinies relevante verskil met 'n placebo, beide vir depressiemiddels en psigosemiddels.4 Dus werk die middels nie, selfs nie vir baie ernstige grade van depressie nie.4 Dit is nie wat vir die pasiënte gesê word nie.
Statistiese Hokus Pokus
Ons hoor voortdurend van die groot gevolge van psigiatriese middels. Dit is gewoonlik omdat data op 'n rangordeskaal gedikotomiseer word in die aantal pasiënte wat verbeter het in 'n daad van statistiese hokus pokus.
'n Onlangse anonieme hoofartikel in die Lancet illustreer dit.5 Dit het 'n 2018-netwerkmeta-analise deur Cipriani et al. aangehaal,6 en daarop gewys dat “alle antidepressante meer doeltreffend is as placebo by volwassenes met 'n diagnose van ernstige depressiewe versteuring, met kansverhoudings wat wissel tussen 2.23 en 1.37” (daar was geen gemiddelde vir al die middels in die meta-analise nie, maar dit sou ongeveer 1.7 gewees het).
'n Byna verdubbeling van die reaksiekoers lyk baie indrukwekkend, maar dit was nie.7 Cipriani et al. het ook berig dat die gestandaardiseerde gemiddelde verskil slegs 0.30 was, soortgelyk aan ander meta-analises.8,9 Die verskil teenoor placebo is slegs ongeveer 2 op die Hamilton-depressieskaal,6,8-10 veel minder as wat klinies relevant is. Die kleinste effek wat op hierdie skaal waargeneem kan word, is 5-6,11 en die minimale klinies relevante effek is natuurlik groter as die absolute minimum wat waargeneem kan word.
Dit is hoogs misleidend om data op 'n ranglysskaal te dikotomeer en te rapporteer oor pasiënte wat met 'n sekere mate verbeter het. Hierdie statistiese hokus pokus spin strooi in goud en omskep ondoeltreffendheid in die veelbesproke idee dat antidepressante werk,12 soos uitgedruk in 'n opskrif in die Guardian toe die Cipriani-meta-analise gepubliseer is.13 Deur mense in responders en nie-responders te kategoriseer, het Cipriani et al. 'n klein 2-punt verskil in depressiesimptometellings getransformeer.10 in die illusie dat jy twee keer so geneig is om te reageer as jy 'n depressiemiddel neem in vergelyking met 'n placebo.
Die "respons" wat in proewe gerapporteer word, is 'n kunsmatige syfer wat saamgestel word deur die data te kategoriseer met behulp van 'n arbitrêre afsnypunt. Daar is geen natuurlike onderskeid tussen die toon van 'n respons en die nie-toon van 'n respons nie.12 Mense verbeter in verskillende grade.
Dit is geen verrassing dat statistici aangeraai het om nie data van skale op hierdie manier te kategoriseer nie.14,15 Responskoerse afgelei van deurlopende metings voeg nie inligting by nie, en hulle kan 'n ongegronde illusie van kliniese effektiwiteit skep. Sielkundige Irving Kirsch en psigiater Joanna Moncrieff het getoon hoe absurd dit is.16 Relatief klein verskille in verbeteringstellings kan relatief groot verskille in reaksiekoerse tot gevolg hê.
Die mees gebruikte definisie van respons, wat ook in die Cipriani-artikel gebruik is, is 'n 50% afname in depressiewe simptome.16 Aangesien die gemiddelde basislyn Hamilton-telling in kliniese proewe ongeveer 24 is, sou die kriterium vir respons vir 'n gemiddelde pasiënt 12 wees. Dus sou 'n pasiënt met 'n verbetering van 11 as 'n nie-respondent geklassifiseer word, al is die verbetering meer as vyf keer groter as die middel-placebo-verskil van 2.
Nommer wat nodig is om te behandel is ook Hocus Pocus
Wat ek so pas bespreek het, geld vir alle psigiatriese middels. In ander areas van medisyne sou ons sulke manipulasies nie aanvaar nie.
Die aantal pasiënte wat behandel moet word (NNT) om een pasiënt te bevoordeel, is ook hocus pocus. Dit is nie die aantal pasiënte wat 'n mens moet behandel sodat een ekstra persoon beter kan word nie; dit is die aantal pasiënte wat 'n mens moet behandel om een ekstra persoon oor die arbitrêre en betekenislose responskriterium te stoot.16
'n Artikel, wat in sy opskrif beweer het dat die NNT 'n onderbenutte maatstaf van behandelingseffek in psigofarmakologie is, het berig dat die NNT vir middels wat gebruik word vir depressie, manie, bipolêre versteuring, skisofrenie, paniekversteuring, sosiale fobie en obsessief-kompulsiewe versteuring in die reeks van 3 tot 6 was.17
Vir ADHD het 'n meta-analise van swak gehalte, wat nie die risiko van vooroordeel in die individuele studies beoordeel het nie, enorme effekte van stimulante gerapporteer, wat die outeurs vertaal het in 'n NNT van slegs ongeveer 2-3.18 Twee Cochrane-oorsigte wat deur my werknemers uitgevoer is, het bevind dat elke enkele proef wat ooit van metielfenidaat vir ADHD uitgevoer is, 'n hoë risiko van vooroordeel gehad het,19,20 en 'n derde Cochrane-oorsig wat nie behoorlik aandag hieraan gegee het nie, is teruggetrek nadat ons geprotesteer het.21
In 2014 het vooraanstaande Britse psigiaters beweer dat antidepressante van die doeltreffendste middels in die hele medisyne is en dat hulle 'n indrukwekkende vermoë het om herhaling van depressie te voorkom, met 'n NNT van ongeveer drie.22 Die probleem hiermee is dat, in die proewe wat hierdie effekte getoon het, die helfte van die pasiënte met hul depressiemiddel voortgegaan het nadat hulle herstel het, terwyl die ander helfte na 'n placebo oorgeskakel is en onttrekkingsimptome ontwikkel het wat verkeerdelik as terugval geïnterpreteer is.4,23 Aangesien slegs twee pasiënte nodig is om een met onttrekkingsimptome te kry wanneer 'n middel gestaak word,24 daar kan nie 'n NNT bestaan om herhaling te voorkom nie, slegs 'n getal wat nodig is om skade te berokken (NNH), wat twee is.
Die belangrikste rede waarom die NNT vir 'n psigiatriese middel 'n illusie is25 is dat meer pasiënte benadeel word as diegene wat baat vind. Nadele en voordele word selde op dieselfde skaal gemeet, maar wanneer pasiënte in 'n placebo-beheerde proefneming besluit of dit die moeite werd is om met die proefneming voort te gaan, maak hulle 'n oordeel oor of die voordele wat hulle waarneem die nadele oorskry.
My navorsingsgroep het so 'n analise gedoen gebaseer op kliniese studieverslae wat ons van geneesmiddelreguleerders verkry het, en ons het gevind dat 12% meer pasiënte op 'n depressiepil gestaak het as op 'n placebo (P < 0.00001).26 Dit beteken dat daar nie 'n NNT vir depressiepille kan wees nie, slegs 'n NNH. Ons meta-analise het getoon dat hierdie getal ongeveer 25 is.
Die psigiatriese narratief, wat praat oor effektiewe en veilige middels,7 is misleidend. As ons 'n been breek, sal ons nie tevrede wees met 'n behandeling wat die pyn so min verminder dat ons nie die verskil van 'n plasebo kan voel nie, terwyl die been steeds gebreek is. En of ons nou 'n psigiatriese probleem of 'n fisiese een het, ons wil genees word, wat geen psigiatriese middel kan bereik nie.4
Verwysings
1 Amerikaanse Psigiatriese Vereniging. Diagnostiese en Statistiese Handleiding van geestesversteurings. 5de uitgawe. Washington: Amerikaanse Psigiatriese Uitgewersgroep; 2013.
2 Gøtzsche-rekenaar. 'N nuwe 'n Paradigma vir die toetsing van psigiatriese middels is nodig. Mal in Amerika 2023; 25 Februarie.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Onderbreking van selektiewe serotonienheropname-inhibeerderbehandeling. Dubbelblinde, placebo-beheerde proef. Br J Psigiatrie 2000; 176: 363-8.
4 Gøtzsche-rekenaar. Kritiese psigiatrie-handboekKopenhagen: Instituut vir Wetenskaplike Vryheid; 2022, bladsye 45 en 72 (vrylik beskikbaar).
5 50 jaar van SSRI's: die opweeg van voordele en skade. Lancet 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Vergelykende doeltreffendheid en aanvaarbaarheid van 21 antidepressante middels vir die akute behandeling van volwassenes met ernstige depressiewe versteuring: 'n sistematiese oorsig en netwerkmeta-analise. Lancet 2018; 391: 1357-66.
7 Gøtzsche-rekenaar. Beskerming van die valse narratief oor antidepressanteMal in Amerika 2025; 7 Julie.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, et al. Selektiewe serotonienheropname-inhibeerders teenoor placebo in pasiënte met ernstige depressiewe versteuring: 'n sistematiese oorsig met meta-analise en proefopeenvolgende analise. BMC Psigiatrie 2017; 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ, et al. Reaksie op akute monoterapie vir ernstige depressiewe versteuring in gerandomiseerde, placebo-beheerde proewe wat by die Amerikaanse Voedsel- en Medisyne-administrasie ingedien is: individuele deelnemerdata-analise. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Oorweging van die metodologiese beperkings in die bewysbasis van antidepressante vir depressie: 'n heranalise van 'n netwerkmeta-analise. BMJ Open 2019; 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R, et al. Wat beteken die HAMD? J beïnvloed disord 2013; 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Chemies ongebalanseerd: Die maak en ontmaak van die serotonienmitePadstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. Die medisyne werk wel: antidepressante is effektief, toon studie. die Guardian 2018; 22 Februarie.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Dichotomisering van kontinue voorspellers in veelvuldige regressie: 'n slegte idee. Stat Med 2006; 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Die koste van die digotomisering van kontinue veranderlikes. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Kliniese proewe en die responskoers-illusie. Kontemporêre kliniese proewe 2007; 28: 348-51.
17 Pinson L, Gray GE. Psigofarmakologie: aantal benodig vir behandeling: 'n onderbenutte maatstaf van behandelingseffek. Psigiaterdiens 2003; 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. 'n Vergelyking van die doeltreffendheid van medikasie vir aandagtekort-/hiperaktiwiteitsversteuring by volwassenes deur gebruik te maak van meta-analise van effekgroottes. J Clin Psychiatry 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, et al. Metielfenidaat vir kinders en adolessente met aandaggebreks-hiperaktiewiteitversteuring (ADHD). Cochrane Databasis Syst Ds 2015; 11: CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Metielfenidaat met uitgebreide vrystelling vir aandaggebrek-hiperaktiwiteitsversteuring (ADHD) by volwassenes. Cochrane Databasis Syst Ds 2022; 2: CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J, et al. Die Cochrane Collaboration onttrek 'n oorsig oor metielfenidaat vir volwassenes met aandaggebreks-hiperaktiewiteitversteuring. Bewysgebaseerde Myd 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D, et al. Aanvalle op antidepressante: tekens van diepgewortelde stigma? Lancet Psigiatrie 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Intervensies om pasiënte te help om van depressiemiddels te onttrek: 'n Sistematiese oorsig. Int J Risiko Veiligheidsmedisyne 2024; 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. 'n Sistematiese oorsig van die voorkoms, erns en duur van antidepressante onttrekkingseffekte: Is riglyne bewysgebaseerd? Verslaafde Behav 2019; 97: 111-21.
25 Gøtzsche-rekenaar. Die aantal wat nodig is om met 'n psigiatriese middel te behandel om een pasiënt te bevoordeel, is 'n illusieMal in Amerika 2022; 13 Desember.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N, et al. Uitvalsyfers in placebo-beheerde proewe van antidepressante middels: 'n Sistematiese oorsig en meta-analise gebaseer op kliniese studieverslae. Int J Risiko Veiligheidsmedisyne 2019; 30: 217-32.
-
Dr. Peter Gøtzsche was medestigter van die Cochrane Collaboration, wat eens as die wêreld se vooraanstaande onafhanklike mediese navorsingsorganisasie beskou is. In 2010 is Gøtzsche aangewys as Professor in Kliniese Navorsingsontwerp en -analise aan die Universiteit van Kopenhagen. Gøtzsche het meer as 100 artikels in die "groot vyf" mediese tydskrifte (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, en Annals of Internal Medicine) gepubliseer. Gøtzsche het ook boeke oor mediese kwessies geskryf, insluitend Dodelike Medisyne en Georganiseerde Misdaad.
Kyk na alle plasings
