Op 19/11/21 het die Amerikaanse FDA 'n herhalingsdosis goedgekeur vir enige Amerikaner ouer as 18-jariges wat twee dosisse Pfizer- of Moderna-inenting ontvang het. Peter Marks sê dat hierdie aksie “verwarring oor wie ’n herhalingsdosis mag ontvang, sal uitskakel.”
Ironies genoeg skep dit verwarring. Die VSA is nou 'n globale uitskieter, soos ek hieronder sal uiteensit. Die Amerikaanse FDA se besluitneming, spesifiek vir Moderna, weerspreek ander toonaangewende gesondheidsowerhede en laat ernstige twyfel ontstaan oor die agentskap se oordeel, en of dit vry bly van politieke manipulasie.
Erger nog, die aksie stel fundamentele vrae oor voordeel en skade aan die orde. Beskou 'n gesonde 22-jarige Amerikaanse man wat reeds twee dosisse Moderna geneem het. Die FDA magtig nou hierdie man om 'n 50 µg-herstelinspuiting van Moderna te ontvang. Is dit in sy beste belang? Van die hele samelewing?
Eenvoudig gestel: die FDA kan nie weet dat die voordele vir so 'n man swaarder weeg as die risiko nie. Die FDA weet nie eers dat die voordele vir hierdie man en die breër samelewing swaarder weeg as die risiko's nie. Die FDA speel 'n gevaarlike spel met die persepsie van entstowwe.
Waarom sê ek dit? Op die oomblik is dit duidelik dat Moderna 'n hoër koers van miokarditis het as Pfizer. Gegewe die teenwoordigheid van 'n veiliger alternatief, het eweknieë die gebruik van Moderna vinnig ingekort. 'n Gedeeltelike lys:
Sept 29, Ontario Provinsie, Kalifornië, beveel Pfizer bo Moderna aan vir mense van 18 tot 24
6 Okt, Swede en Denemarke het Moderna vir enigiemand onder 30 onderbreek. (In Denemarke kan persone onder 18 Moderna aanvra)
6 Okt, Noorweë beveel aan dat Pfizer verkieslik by mans onder 30 gebruik word
7 Okt, Finland het by Swede en Denemarke aangesluit en Moderna vir mans wat voor 1991 gebore is, onderbreek
9 Nov, France adviseer teen Moderna vir enigiemand onder 30
10 Nov., Duitsland beveel Pfizer aan vir enigiemand onder 30 of swanger vroue
In 'n effens jonger ouderdomsgroep, vir dieselfde bekommernis, beveel ander lande: Denemarke, Noorweë, Taiwan, Suid-Afrika almal slegs 1 dosis mRNA-entstof aan (vir nou)
Tog, hier in die VSA, magtig ons nou die ontvangs van 'n derde dosis Moderna vir 'n 18-30-jarige gesonde man. Kom ons kyk na doeltreffendheid en veiligheid.
Doeltreffendheid
Tot dusver het die Pfizer-persverklaring oor die resultate van die booster-RCT toon 'n vermindering in simptomatiese virus/infeksie. Niemand is in enige groep in die hospitaal opgeneem nie – so ons het geen data nie, boosters verminder hospitalisasies. Niemand is in enige groep oorlede nie – so weereens geen data nie. Slegs twee mense het suurstofsaturasie van minder as 93% in die kontrole-arm gehad. 'n Groter steekproefgrootte is nodig om die numeriese risikoverskil vir daardie eindpunt te identifiseer, indien dit bestaan. Al wat tans met sekerheid gesê kan word, is dat boosters simptomatiese covid-19 verminder. Daar is nie genoeg inligting om te weet hoe hierdie risikovermindering met die ouderdom van die ontvanger in wisselwerking tree nie.
Maar, aangesien dit 'n endemiese virus is, is dit waarskynlik onvermydelik om uiteindelik SARS-COVID-2 en 'n paar ligte simptome in jou lewe te hê. Die standaard vir boosters moet wees om te wys dat 'n mens minder geneig is om baie siek van die virus te word, nie dat blote simptomatiese covid verminder word nie, en dit is (nog) nie gedemonstreer nie.
Veiligheid
Ons weet nie wat die koers van miokarditis is na dosis drie van Pfizer nie. Voorlopige data uit Israel toon dat dit minder as dosis twee is, maar dit is nie nul nie. Ons weet nie wat die koers van miokarditis is na dosis twee van Moderna nie. Dit sal beslis groter as nul wees, en waarskynlik groter as Pfizer, maar dit is nog nie bekend nie.
Netto voordeel
Om die netto voordeel te bepaal, moet 'n mens doeltreffendheid en veiligheid balanseer. Verminder boosterdosis hospitalisasies by enigiemand onder 30, onder 40? Ons het geen idee nie, en dit is 'n opdraande taak om dit te doen. Hospitalisasiesyfers by gesonde, nie-vetsugtige ingeënte mense in hierdie ouderdomsgroep is baie laag, en veral laag met Moderna se 2-dosisreeks, selfs in die lig van delta.
Om daardie rede kan enige miokarditis groter as nul wat tot hospitalisasie lei, enige winste van 'n boosting teenwerk. Selfs 'n klein dosis drie miokarditis kan daartoe lei dat 'n boosting netto skadelik is, veral vir jong, gesonde mans. As 'n subgroep van miokarditis langtermynprobleme het, sal dit 'n ernstige probleem wees.
Eenvoudig gestel, die FDA het geen betroubare data om seker te weet dat 'n versterking – veral Moderna dosis nommer drie vir iemand wat reeds twee dosisse gehad het – en veral onder gesonde jong mans 'n gesondheidsvoordeel inhou nie. Dit is moontlik om netto skadelik te wees. Dit is eenvoudig nie goed genoeg vir die agentskap nie.
Sars-cov2-verspreiding in die bevolking
Alhoewel almal dink dat versterking nodig is om die epidemie se trajek te verander, is hierdie bewering hoogs spekulatief en nie deur robuuste bewyse ondersteun nie. Gegewe die aard van die bewering – hoe onseker dit is – moet entstofbesluite op die individuele gesondheidsvlak geneem word en nie gebaseer word op wensdenkery oor bevolkingsverspreiding nie. Ons weet eenvoudig nie wat versterking dalk sal doen of nie, en wat die breër gevolge sal wees nie.
Die beste persoon wat oor hierdie kwessie op Twitter dink, is Walid Gellad.
Hier wys Walid daarop dat niemand die veiligheidsrisiko met Moderna ken nie:
Is huidige booster-aanbevelings verwarrend?
Die idee dat ons dieselfde beleide vir Pfizer en Moderna moet hê omdat enigiets minder verwarrend is, is 'n uiters dom ding om te sê. Nasies regoor die wêreld stel verskillende beleide vir hierdie twee produkte op gegewe die verskillende risiko-voordeelprofiel (soos hulle behoort!), en die burgers van Swede, Noorweë, Denemarke, die VK, Suid-Afrika en Taiwan spring almal nie van geboue af ontsteld oor die geestelike kompleksiteit daarvan nie.
Tweedens, daar is reeds kompleksiteit in hierdie ruimte. J&J het verskillende reëls/riglyne. Daar is verskillende dosisse volgens ouderdom (5-11 teenoor 12 en ouer) vir Pfizer. Pfizer en Moderna het self verskillende dosisse (30 teenoor 100 x 2 en dan 50).
Ek dink eerlikwaar dis intellektueel oneerlik om te sê dat ons een-grootte-pas-almal-booster-aanbevelings nodig het, want anders is dit "verwarrend". Laastens het hulle geen direkte bewyse dat die verwarring bestaan nie. Dis net 'n leë praatpunt.
Wat gaan regtig aan?
Laat my toe om te skets wat ek dink werklik hier aangaan. Eerstens, onthou dat die twee top-FDA-amptenare—Marion Gruber en Phil Krause—bedank het en die agentskap teen hierdie tyd sou verlaat het volgens vorige nuusberigte. Onthou dan….
Onthou, verskeie nuusagentskappe het gesê die rede vir hul bedanking is druk van die Withuis om boosters goed te keur op grond van onvoldoende data. Wat nou letterlik voor ons oë gebeur, en die risiko-voordeelbalans is die ergste vir jong mans, en die ergste vir Moderna, en ons weet nie presies wat dit is nie.
Ons kan nie vergeet dat daar 'n verskil is tussen mediese en politieke oorwegings nie. Die mediese oorweging is wat die balans is tussen die voordele en nadele van 'n booster. Hoeveel hospitalisasies voorkom jy deur 'n booster te gebruik teenoor hoeveel veroorsaak jy deur 'n booster te gebruik (miokarditis)? En verskil dit volgens ouderdom of geslag?
Die politieke oorweging is hoeveel gevalle van covid-19 die nuus haal. Die politieke lotgevalle van hierdie administrasie en die Amerikaanse ekonomie is gekoppel aan gevalle/Covid-19-vrees. Die politiek gee nie (soveel) om vir miokarditis nie.
As sodanig is die slegste persoon wat jy wil hê hierdie besluite moet lei die Withuis, en die beste persoon is daardie twee mense wat pas bedank het.
Laaste punt: Twitter-kundiges is skynheilig of misleidend hier. Kyk na wat Walid oor een toonaangewende kenner opgemerk het.
Op 23 September ondersteun Ashish Jha die ou (meer genuanseerde, maar nie perfekte) versterkingsriglyne:
En op 18 November sê Ashish dat die reëls wat hy ondersteun het, meer verwarrend as nodig is.
Laastens, kyk na Walid se punt uit die voortdurende stroom van verkeerde stellings van een rekening:
Harde Gedagtes
Terwyl ek oor hierdie situasie nadink, dink ek daar is twee kernprobleme. Eerstens, die vermoë om oor hierdie kwessie kommentaar te lewer is so vyandig, met baie valse bewerings van "anti-inenting" vir enigiemand wat behoorlike risiko-voordeelbeoordeling voorstel. Tweedens, die mense wat aanhou kommentaar lewer, maak foute met kritiese beoordeling en trek voordeel uit stamgees. Die slotsom is dat die Amerikaanse volk 'n groot, ongunstige dobbelspel waag wat Europa verwerp, en min sal anders sê.
Heruitgegee vanaf die outeur se blog
-
Vinay Prasad MD MPH is 'n hematoloog-onkoloog en medeprofessor in die Departement Epidemiologie en Biostatistiek aan die Universiteit van Kalifornië, San Francisco. Hy bestuur die VKPrasad-laboratorium by UCSF, wat kankermedisyne, gesondheidsbeleid, kliniese proewe en beter besluitneming bestudeer. Hy is die outeur van meer as 300 akademiese artikels en die boeke Ending Medical Reversal (2015) en Malignant (2020).
Kyk na alle plasings
