In 1971 was ek 'n eerstejaar mediese student, en ek het gesukkel. Ons het Bruto Anatomie gestudeer en ek kon net niks verstaan nie. Destyds was 'n "streeksbenadering" tot anatomie baie gewild. Ons het begin om die "posterior driehoek van die nek" op ons kadawers te dissekteer. Laat ek aanhaal uit 'n onlangse anatomie-teks:
Die posterior nekdriehoek is 'n klinies relevante anatomiese streek wat baie belangrike vaskulêre en neurale strukture bevat. Die kliniese aspek van die anatomie wat in die posterior nekdriehoek vervat is, is nuttig vir 'n wye verskeidenheid mediese spesialiteite, insluitend anestesiologie, otolaryngologie, fisiese medisyne en rehabilitasie, en ander. Anatomiese variasies, sowel as variasies in nomenklatuur, bestaan tussen arteries en senuwees in hierdie streek. Hierdie artikel sal dien om dubbelsinnigheid te verminder deur alternatiewe nomenklatuur te verskaf waar van toepassing...
Die posterior nekdriehoek, wat 'n groot anatomiese gebied begrens, verdeel verder in twee kleiner driehoeke deur die inferior omohioïedspier. Hierdie onderafdelings sluit die oksipitale en subklaviese driehoeke in. Die oksipitale driehoek word begrens deur die inferior buik van die omohioïedspier, die trapeziusspier en die sternokleidomastoïde spier. Die subklaviese driehoek, soms na verwys as die supraklavikulêre driehoek, word begrens deur die inferior buik van die omohioïedspier, die sleutelbeen en die sternokleidomastoïde spier.
HA???
Ek het hopeloos verdwaal! Ek het aanhou vra waar hierdie spiere, senuwees, bloedvate en fascia vandaan kom en waar hulle ingevoeg is! Dit het net geen sin gemaak nie. WAT het hierdie dinge gedoen? HOEKOM was hierdie strukture daar? Met elke dag wat verbygegaan het, het ek al hoe meer verward geraak. Ek het besef ek moes op een of ander manier iets anders doen om hierdie kursus te slaag! Toe ontdek ek Grey's Anatomy en het die keerpunt bereik wat ek nodig gehad het.
Die voorloper van Grey's Anatomy is die eerste keer in 1858 in Londen gepubliseer. Anders as die streeksbenadering wat ons bestudeer het, is dit georganiseer as 'n stelselbenadering tot die onderwerp. Dinge het dadelik vir my gekliek. Anatomie het een van my sterkste vakke geword en het dit dwarsdeur my loopbaan gebly. Dit het die basis gevorm vir my tesis vir toelating tot die Amerikaanse Vereniging van Oftalmiese Plastiese en Rekonstruktiewe Chirurgie, sowel as talle publikasies en aanbiedings. Dit het alles gebeur as gevolg van 'n verskil in perspektief.
In 1979, die TV-program Connections met James Burke het begin uitsaai. Die multidissiplinêre benadering tot uitvinding en innovasie het my onmiddellik geboei. Ek het besef dat ek, net soos in my ervaring met anatomie, 'n klonter en nie 'n splitter. Ek was aangetrokke tot die werkwoorde soveel as aan die WoordeLater, toe ek van netwerkteorie geleer het, het ek gesien dat ek meer verdiep was in die kante as die nodesIn Organigramme was ek aangetrokke tot die pyle en nie die bokse.
Baie het in die medisyne, en inderdaad in die hele samelewing, verander. Wat ondenkbaar was, het nou die norm geword. Alhoewel dit maklik 'n boeklange bespreking van die "verbindings" tussen al hierdie dinge kan wees, sal ek slegs konsentreer op die sinmaak van die titaniese veranderinge in medisyne, gesondheidsorg en "gesondheid" self in die afgelope paar dekades, aangesien ons 'n keerpunt bereik wat die toekomstige bestaanswyse vir ons almal sal bepaal.
Getrou aan die formule van Burke in Connections, is verskeie uiteenlopende idees in die 20ste eeu geformuleer. Hulle het onderskeidend van mekaar begin, maar uiteindelik gebots om die probleem te skep waarmee ons almal te kampe het in die ramp wat gesondheidsorg in die gesig staar.
Die Postmodernistiese skeptisisme teenoor die Groot Narratief was aan die toeneem. "Waarheid" het 'n vloeibare konsep geword, aangesien dit gesien is as gebaseer op individuele ervaring. Teen hierdie agtergrond het Kritiese Teorie, veral soos verkondig deur Herbert Marcuse en ander van die Frankfurt Skool, posgevat onder die Nuwe Linkses en ontluikende leiers van onderwys in hierdie land. In hierdie siening het ou idees van logika en objektiewe werklikheid hul primêre belangrikheid verloor.
Intussen, en oënskynlik paradoksaal, het ondersoeke na kwantumfisika en nie-lineêre dinamiese stelselstudies nuutgevonde toepassings in velde soos ekonomie geskep. Brian Arthur het sy konsep van Toenemende Opbrengste ontwikkel wat klassieke denke oor die belangrikheid van negatiewe terugvoerlusse uitdaag. 'n Belangrike vergadering het gelei tot die stigting van die Santa Fe Instituut in 1984. Dit het navorsers van verskeie dissiplines bymekaargebring om die werking van Komplekse Aanpasbare Stelsels te ondersoek. Hierdie opbloei van Kompleksiteitswetenskap het nuwe begrippe van die werking van die fisiese, sosiale, ekonomiese en biologiese wêrelde geskep.
In 1999 het David Snowden ontwikkel wat hy die Cynefin-raamwerkHierdie Walliese woord is ietwat moeilik om voldoende te vertaal, maar beskryf 'n oogpunt vanwaar sin gemaak kan word van die domeine van Eenvoudig, Ingewikkeld, Kompleks, Chaoties en Wanordelik. Hy en sy kollegas het beskryf hoe hierdie domeine verskil het ten opsigte van dinge soos die verhoudings tussen die stelsel en die agente binne daardie stelsel, oorsaak en gevolg en reaksie op probleme binne elk van hierdie domeine. Lees hierdie artikel was my eie inleiding tot Kompleksiteitswetenskap.
Dit het my gehelp om sin te maak uit die andersins verwarrende reaksies wat ons gehad het in ons pogings om die "wetenskaplike metode" toe te pas op sommige van die gehalteverbeteringsprojekte in gesondheidsorg. Hulle het goed gewerk in die "bloot ingewikkelde" domein, maar het platgeval toe hulle probeer het om probleme op te los wat "werklik kompleks" was. Dit was die "bose probleme" wat beskryf word deur Rittel en Webber in die 1970s.
Kompleksiteitswetenskap het die gereedskap verskaf om aksie toe te pas op die teorieë van Organisatoriese Wetenskappe wat ek by David Logan aan die Marshall School of Business van die Universiteit van Suid-Kalifornië geleer het. Logan en sy mede-outeurs het die kritieke belangrikheid van Organisasiekultuur in die bepaling van Organisasieprestasie beskryf:
Vir die afgelope dekade het ons agentgebaseerde modellering gebruik om te visualiseer, in siliko, die doeltreffendheid van verskeie intervensies om Organisatoriese Prestasie te maksimeer. Ons definieer Organisatoriese Kultuur as: Die patroon van, en kapasiteit vir, konstruktiewe aanpassing gebaseer op 'n gedeelde geskiedenis, kernwaardes, doel en toekoms gesien deur 'n verskeidenheid perspektiewe.
Organisasies word voortdurend gekonfronteer met stres, ekstern en intern. Hierdie stres veroorsaak altyd 'n reaksie... soms is die reaksie geen verandering nie. Aanpassing kan dus as voortdurend beskou word, maar dit is van kritieke belang of dit konstruktief is of nie.
Maar selfs dit is nie eenvoudig om vas te stel nie! In Komplekse Aanpasbare Stelsels is die voorspelbaarheidshorison baie, baie kort. Wat op kort termyn voordelig mag lyk, lei tot 'n ramp wanneer dit vanuit 'n groter perspektief beskou word. Hier is waar dit absoluut noodsaaklik is om die werk van Elinor Ostrom te verstaan om die netto effek van al hierdie onderliggende beginsels op beide gesondheidsorg en die groter prentjie van gesondheid self te sien.
Ander outeurs het gesondheidsorg as 'n gemeenskaplike hulpbron gesien en die toepassing van Ostrom se konsepte in Regeer die Commons. Hierdie konsepte sluit in 10 veranderlikes:
- Die grootte van die hulpbronstelsel – 'n matige territoriale grootte is die bevorderlikste vir selforganisasie.
- Die produktiwiteit van stelsel-selforganisasie is minder geneig om te werk as 'n hulpbron óf oorvloedig is óf reeds uitgeput is.
- Die voorspelbaarheid van stelseldinamika – byvoorbeeld, sommige visserystelsels benader wiskundige chaos, wat selforganisasie onmoontlik maak. (sic)
- Mobiliteit van hulpbroneenhede – selforganisasie word moeiliker met mobiele eerder as stilstaande eenhede, bv. in 'n rivier teenoor 'n meer.
- Die aantal gebruikers – transaksiekoste kan hoër wees met groter groepe, maar sulke groepe kan ook meer hulpbronne mobiliseer. Die netto effek hang af van ander veranderlikes en van die take wat onderneem word.
- Leierskap – hoë vaardighede en 'n gevestigde rekord onder leiers bevorder selforganisasie.
- Norme en sosiale kapitaal – in terme van gedeelde morele en etiese standaarde.
- Kennis van die sosio-ekologiese stelsel – meer indien beter.
- Die belangrikheid van hulpbronne vir gebruikers – waar hulpbronne noodsaaklik is, word selforganisasie makliker.
- Kollektiewe keusereëls – wat transaksiekoste kan verlaag.
en hierdie 8 beginsels:
- Definieer duidelike groepgrense.
- Pas reëls vir die gebruik van gemeenskaplike goedere by plaaslike behoeftes en toestande aan.
- Verseker dat diegene wat deur die reëls geraak word, kan deelneem aan die wysiging van die reëls.
- Maak seker dat die reëlmakingsregte van gemeenskapslede deur eksterne owerhede gerespekteer word.
- Ontwikkel 'n stelsel, uitgevoer deur gemeenskapslede, om lede se gedrag te monitor.
- Gebruik gegradeerde sanksies vir reëloortreders.
- Voorsien toeganklike, laekoste-middele vir geskilbeslegting.
- Bou verantwoordelikheid vir die bestuur van die gemeenskaplike hulpbron in geneste vlakke van die laagste vlak tot by die hele onderling gekoppelde stelsel.
Indien gesondheidsorg (en die hele gesondheid self) as 'n gemeenskaplike poelhulpbron en 'n werklik komplekse aanpasbare stelsel beskou word, het die metodologie van Ostrom 'n hoë waarskynlikheid om die nodige konstruktiewe aanpassing tot die interne en eksterne spanning wat vandag in gesondheidsorg gesien word, te bewerkstellig. Die erosie van objektiewe waarheid en logika in ons Postmodernistiese wêreld, verenig met die voorrang van ideologie bo etiek in Kritiese Teorie, het egter die agtergrond geskep vir 'n keerpunt in die vroeë lente van 2020.
Die interaksie van die stelsel en die agente was sterk na die stelsel gekantel. Die invloed van Groot Farmaseutiese Dienste, Groot Tegnologie en Groot Politiek op gesondheidsorglewering, navorsing en onderwys was so te sê volledig. Die lewering van sorg was grootliks gekorporatiseer of in die hande van groot akademiese stelsels. Individuele professionele persone het baie min van die sleutelelemente van outonomie, bemeestering en doelgerigtheid gehad wat beskryf word deur Dan Pink as krities vir motivering.
Meer primêre sorgverskaffers is aangetrokke tot "konsiergepraktyk" om sommige van daardie elemente terug te kry. In my eie gebied van Okulofasiale Chirurgie het die beste en slimste gekies om hul praktyk tot estetika te beperk.
Die noodsaaklike samewerking tussen belanghebbendes, soos deur Ostrom beskryf om 'n gemeenskaplike poelhulpbron effektief te bestuur, is vergiftig. Onder die Cynefin-raamwerk is wat in werklikheid 'n komplekse stelsel was wat onder ontluikende orde opereer, in 'n bloot ingewikkelde stelsel met opgelegde orde gestoot. Medisyne, en waarskynlik die hele gesondheidsorg en gesondheid self, het 'n oorbeviste vissery geword. Uitbranding was onvermydelik en slegs 'n kwessie van tyd.
Ons is gewaarsku oor moontlike probleme met hierdie konsentrasie van mag buite die hande van werklike versorgers deur Baffy en mede-outeurs in 'n baanbrekende artikel wat verskyn het in die Amerikaanse Tydskrif vir Geneeskunde in Augustus 2019:
Aangesien die gebruik van komplekse digitale gereedskap en vinnig groeiende elektroniese databasisse gevorderde rekenaarvaardighede vereis, kan internetgebaseerde megamaatskappye soos Google, Amazon, Facebook en Apple belangstel om verdere transformasie te lei en huidige belanghebbendes in akademiese kommunikasie uit te daag en meer gebruikersvriendelike gereedskap te ontwikkel. Sulke ontwikkelings kan moontlik lei tot 'n paar groot entiteite wat die poorte na wetenskaplike kennis beheer, 'n ontnugterende gedagte.
Inderdaad, Covid is aangegryp as die katalisator vir die “Groot herstel” met die subtitel, “In elke krisis is daar 'n geleentheid.” Dit was nogal verstommend dat hierdie projek so gou na die opkoms van Covid ontwikkel kon word. Kritici is ronduit beskuldig van “samesweringsteorie” en die verspreiding van “waninligting…”
Dinge het nie presies uitgedraai soos Klaus Schwab gehoop het nie. Die onvoorspelbaarheid van 'n werklik Komplekse Aanpasbare Stelsel, selfs onder 'n poging om dit in 'n afgedwonge orde te kry, het na vore gekom. Dapper andersdenkendes het geweier om saam te gaan met wat hulle geweet het verkeerde voorskrifte was. Gesondheidsorgpersoneel, nooddienste en lede van die weermag en geestelikes het geweier om te voldoen en was uitgesproke daaroor, ten spyte van intense druk en persoonlike en professionele koste. In die besonder, Die Groot Barrington-verklaring was onmoontlik om te ignoreer.
Invloedryke kommentators, sommige van hulle lede van die elite, het oortuigende argumente gemaak deur die nuwe medium van Substack te gebruik. Hierdie het baie soos die pamflette en handbriewe van vorige ondergrondse teenkanting.
Terwyl ek dit skryf, is medisyne steeds “In die Wildernis”, maar ek kan 'n helderder horison sien. Ons moet steeds 'n teenvoeter formuleer vir die nihilisme van Postmodernisme en Kritiese Teorie. Ons moet steeds vryheid van spraak en intellektuele vryheid in gesondheidsorglewering en onderwys herstel. Ons moet steeds waarheid bo ideologie verhef. Maar ek dink nou dis 'n moontlikheid.
En eendag sal ons kyk na daardie woorde van Winston Churchill wat die kritieke rol beskryf wat die RAF in 1940 gespeel het vir daardie ewe dapper individue wat 80 jaar later teen ewe uitdagende kanse geveg het:
Nog nooit op die gebied van menslike konflik was soveel te danke aan so min nie.
-
Russ S. Gonnering is Adjunkprofessor in Oftalmologie, Mediese Kollege van Wisconsin.
Kyk na alle plasings
