In 'n tyd wanneer vertroue in openbare gesondheid reeds aan 'n draadjie hang, onlangs onthullings van die Amerikaanse Departement van Gesondheid en Menslike Dienste (HHS) het nog 'n slag toegedien—een wat die kern van mediese etiek tref.
“Ons bevindinge toon dat hospitale toegelaat het dat die orgaanverkrygingsproses begin het toe pasiënte tekens van lewe getoon het, en dit is afgryslik,” het Sekretaris Kennedy gesê. “Die orgaanverkrygingsorganisasies wat toegang tot oorplantings koördineer, sal aanspreeklik gehou word. Die hele stelsel moet reggestel word om te verseker dat elke potensiële skenker se lewe met die heiligheid behandel word wat dit verdien.”
Versteek onder die oppervlak en stilweg geïgnoreer deur korporatiewe media is 'n storie wat elke dokter, pasiënt en beleidmaker behoort te verskrik: die kommodifisering van menslike lewe in die Amerikaanse oorplantingstelsel.
Die Onafhanklike Mediese Alliansie (IMA), 'n koalisie van dokters wat toegewy is aan die herstel van deursigtigheid en pasiëntgesentreerde sorg, het die bevindinge van 'n onlangse HHS-verslag in die openbaar veroordeel. As president van IMA kan ek jou dit vertel: wat ons ontdek het, is nie 'n geval van goedaardige nalatigheid nie. Dit is 'n doelbewuste ondermyning van die heiligste waardes in die medisyne - toestemming, waardigheid en die onskendbaarheid van die menslike liggaam.
'n Stelsel wat nie meer die pasiënt sien nie
Orgaanoorplanting is, in teorie, een van die groot prestasies van moderne medisyne. Wanneer dit eties en deursigtig toegepas word, het dit tallose lewens gered. Maar soos soveel instellings wat deur wins en beleid korrup is, het dit ver van sy oorspronklike missie afgedwaal.
In 2024 alleen is meer as 45 000 orgaanoorplantings in die Verenigde State uitgevoer. Daardie getal behoort hoop te inspireer – maar dit nooi eerder uit tot ondersoek. 'n Aansienlike gedeelte van daardie organe is geoes onder eties dubbelsinnige toestande, insluitend skenking na bloedsomloopsterfte (DCD) en twyfelagtige bepalings van breindood. Die lyn tussen pasiënt en skenker vervaag – en nie op 'n manier wat een van die twee eer nie.
Orgaanverkrygingsorganisasies (OPO's) word nie deur pasiëntuitkomste aangespoor nie, maar deur volume. Hoe meer organe hulle oes, hoe meer befondsing ontvang hulle. Hospitale ontvang ook aansienlike vergoeding vir oorplantingsprosedures, wat 'n perverse stelsel skep waar terminale pasiënte minder as individue met komplekse mediese stories en meer as reservoirs van herbruikbare onderdele gesien word. New York Times het gepubliseer 'n stuk wat daarop aandring dat standaarde van dood nog verder geliberaliseer word. "Ons moet uitvind hoe om meer gesonde organe van skenkers te bekom... Ons moet die definisie van dood verbreed."
Waar kom hierdie organe vandaan?
Die publiek neem, verstaanbaar, aan dat die meeste orgaanskenkers gewillige deelnemers is – kadawerskenkers wat kaarte geteken of blokkies gemerk het. Maar die data ondersteun nie daardie rooskleurige prentjie nie. 'n Groeiende persentasie orgaanverkryging kom van pasiënte wat nie in die tradisionele sin dood is nie, maar breindood verklaar word of oorgeskakel word na DCD-protokolle onder duistere riglyne.
Kom ons praat reguit: Wie besluit wanneer 'n persoon werklik dood is? En hoe seker is ons, as dokters, dat ons kriteria lugdig is?
Die probleem met breindood
Breindood word gedefinieer as die onomkeerbare staking van alle breinaktiwiteit, insluitend die breinstam. Op papier klink dit finaal. In die praktyk is dit alles behalwe dit. Daar is geen universele standaard vir die bepaling van breindood in die Verenigde State nie. Elke staat, en dikwels elke hospitaal, mag sy eie protokol hê.
Hier is hoe dit veronderstel is om gedoen te word:
- Voorvereistes:
- Stel die oorsaak van koma vas (bv. trauma, bloeding, anoksiese besering)
- Sluit verwarrende faktore uit: dronkenskap, metaboliese steurnisse, hipotermie
- Verseker normotermie, normale elektroliete en afwesigheid van kalmeermiddels of verlammingsmiddels
- Neurologiese eksamen:
- Geen responsiwiteit op verbale of skadelike stimuli nie
- Afwesige breinstamreflekse:
- Pupilreaksie op lig
- Korneale refleks
- Okulosefaliese refleks ("pop se oë")
- Okulovestibulêre refleks (koue kalorieë)
- Koggel- en hoesrefleks
- Geen spontane asemhaling tydens apnee-toetsing nie (gewoonlik ≥8 minute van ventilator af met stygende PaCO₂)
- Bevestigende toetsing (indien kliniese ondersoek onvolledig of wetlik vereis):
- Serebrale bloedvloeistudies
- EEG (platlyn)
- Kerngeneeskunde perfusieskanderings
Dis ’n deeglike proses – wanneer dit korrek gedoen word. Maar dis presies die probleem: dit word nie altyd korrek gedoen nie. Daar is gedokumenteerde gevalle waar breindood voortydig of sonder volledige toetsing verklaar is. Hospitale onder druk om waakeenheidbeddens vry te maak of orgaankwotas te bereik, kan protokolle stroomlyn, soms onvolledige assesserings uitvoer of bevestigende beeldvorming heeltemal oorslaan.
In een gedokumenteerde geval van 'n groot metropolitaanse hospitaal het 'n pasiënt wat breindood verklaar is, steeds spontane bewegings en reaktiewe pupille gehad – totdat 'n meer ervare intensivis die oproep omgekeer het en die pasiënt herstel het. Dit is nie "skaars" nie. Dit word onderrapporteer.
Selfs die apnee-toets, wat lank as 'n goue standaard beskou word, is toenemend kontroversieel. Dit vereis dat die pasiënt lank genoeg van meganiese ventilasie verwyder word om 'n styging in CO₂ te veroorsaak. Maar hierdie toets, per definisie, stres die brein en kan die besering vererger. In grensgevalle kan dit 'n pasiënt van beseer na werklik onlewensvatbaar maak. En dit neem aan dat die afwesigheid van enige spontane asemhaling gelyk is aan die dood, 'n standaard wat kliniese onomkeerbaarheid met absolute neurologiese dood verwar.
Die opkoms van DCD en die etiese moeras
Skenking na sirkulasiedood (DCD) is nog 'n toenemend algemene metode van verkryging. In DCD word lewensondersteuning onttrek, en nadat die hart ophou klop – tipies vir net 2 tot 5 minute – begin orgaanoes. Die etiese argument hier is dat die pasiënt 'n "natuurlike" dood gesterf het. Maar hoe natuurlik is dit wanneer onttrekking van sorg getime en georkestreer word om orgaanlewensvatbaarheid te maksimeer?
Stel jou hierdie scenario voor: 'n familie word meegedeel dat hul geliefde nie breindood is nie, maar "geen kans" op herstel het nie. Hulle stem in om hul ondersteuning te onttrek. Oomblikke nadat die hart gaan staan het, kom 'n chirurgiese span – reeds geskrop en wagtend – die kamer binne. Die vel is nog warm. Die liggaam is nog steeds geperfuseer. En die skalpel gaan in.
Dis nie hipoteties nie. Dis protokol in baie oorplantingsentrums vandag.
En dis nie net volwassenes nie. Pediatriese DCD-gevalle neem ook toe, met ouerlike toestemmingsvorms wat dikwels onder stres, verwarring of dwang ingevul word.
Dit is nie medisyne nie. Dis logistiek.
Aansporings, druk en wins
Die oorplantingsveld het 'n multimiljard-dollar-industrie geword. Die gemiddelde nieroorplanting word vergoed teen meer as $300,000. Lewer- en hartoorplantings oorskry $1 miljoen. OPO's funksioneer as pseudo-niewinsgewende organisasies, maar word finansieel beloon op grond van volume.
HHS se toesig oor hierdie organisasies is minimaal. Selfs na verskeie kritiese verslae deur die Kantoor van die Inspekteur-generaal, het geen ingrypende hervormings gevolg nie. In 2022 het 'n Senaatskomiteeverhoor aan die lig gebring dat een derde van OPO's basiese prestasiemaatstawwe misluk het - maar nie een is gesluit nie.
Intussen is oorplantingskandidate wat sekere mediese mandate weier – soos Covid-19-inenting – van waglyste verwyder, ten spyte daarvan dat hulle andersins lewensvatbare ontvangers is. Sal ons dus 'n gesonde, ongeënte pasiënt verwerp, maar 'n hart oes van iemand wie se familie nie verstaan het wat "bloedsomloopdood" werklik beteken nie?
Dis nie gesondheidsorg nie. Dis geïnstitusionaliseerde skynheiligheid.
Wat Gedoen Moet Word
Dit is nie 'n oproep om oorplanting te beëindig nie. Dit is 'n oproep om die etiese fondament van orgaanskenking terug te eis voordat dit te laat is. Ons kan – en moet – beter doen.
Beleidsaanbevelings:
- Gestandaardiseerde, federaal verpligte breindoodprotokolle in al 50 state
- Verpligte bevestigende toetsing (4-vat serebrale angiogram of serebrale perfusie-kernskandering) vir alle breindoodverklarings
- Real-time video dokumentasie van breindood ondersoeke en DCD prosesse
- Verpligte wagtydperk voor DCD-verkryging om ware onomkeerbaarheid te verseker
- Volledige, ingeligte toestemming opgeneem op video, met onafhanklike pasiëntvoorstanders teenwoordig
- Deursigtige ouditlogboeke van elke OPO, jaarliks gepubliseer
- Openbaar deursoekbare oorplantingsregister, insluitend skenkerstatus en verkrygingsroete
- Dit is nie radikale idees nie. Dit is die absolute minimum vereistes vir 'n stelsel wat beweer dat dit lewe respekteer.
Laaste Gedagtes: Medisyne Moet Moreel Wees, Of Dit Is Niks
Daar is geen waardigheid in 'n stelsel wat kortpaaie neem om organe te red nie. Daar is geen wetenskap in 'n stelsel wat iemand dood verklaar op grond van arbitrêre tydlyne en vae reflekstoetse nie. Daar is geen vertroue in 'n stelsel wat dokters wat praat, stilmaak nie.
Die mediese beroep is nie 'n vervaardigingslyn nie. Ons taak is nie om voorsieningskettings te optimaliseer nie – dit is om lewe te beskerm, en wanneer nodig, die dood te eer. Ons moet ophou om voor te gee dat doeltreffendheid gelykstaande is aan moraliteit.
Jare lank het ek inwoners en studente opgelei om breindoodondersoeke uit te voer. Ek het toesig gehou oor oorplantings. Ek het bedroefde families ondersteun en ontvangers gevier. Maar ek het ook die verskuiwing gesien – die stadige erosie van beginsels onder druk. Dis tyd om 'n streep te trek.
Laat ons die generasie wees wat nie wegkyk nie.
-
Joseph Varon, MD, is 'n kritieke sorg geneesheer, professor, en president van die Onafhanklike Mediese Alliansie. Hy is die outeur van meer as 980 eweknie-geëvalueerde publikasies en dien as hoofredakteur van die Journal of Independent Medicine.
Kyk na alle plasings
