Van al die Covid-"haasgate" wat ek deurgemaak het, het elkeen daartoe gelei dat ek 'n dikwels openbare "wetenskapstryd" betree het, waarvan ek slegs sommige "gewen" het. Maar ek het wel 'n paar gewen, geeneen meer suksesvol as toe ek onmiddellik die skokkende en vinnig verspreidende obsessiewe praktyk deur ER- en ICU-dokters gestaak het om Covid-pasiënte "vroeg" op ventilators te plaas nie.
As die Hoof van die Kritieke Sorgdiens en Mediese Direkteur van die Trauma- en Lewensondersteuningsentrum aan die Universiteit van Wisconsin (ons het die sentrum kortweg "die TLC" genoem, maar basies was dit net die naam vir die hoof-ICU by UW), was ek een van die meer ervare ICU-klinici. Ek was ook bekend as 'n "vent-geek". Trouens, een van die redes waarom ek 'n pulmonale en kritieke sorgdokter geword het, het ontstaan uit 'n vroeë fassinasie met die werking van meganiese ventilators. Daarna het ek lank die bestuur van akute respiratoriese versaking en meganiese ventilasie aan mediese studente, inwoners en genote onderrig. Een van my kernonderrigpunte het gefokus op die identifisering van die optimale tydsberekening vir die besluit om 'n pasiënt na 'n meganiese ventilator oor te skakel.
Leidraad oor hoe om die besluit te neem, is konseptueel eenvoudig, maar stresvol kompleks in die praktyk. Basies, die tydsberekening van die oorgang na meganiese ventilasie is dat jy altyd wil mik vir "dit nie te vroeg doen nie" terwyl jy ook "nie wil uitstel tot te laat nie". Sien jy hoe eenvoudig dit is?
Die rede vir hierdie benadering is dat meganiese ventilators "twee snydende swaarde" is, aangesien hulle absoluut lewensreddend kan wees wanneer dit werklik aangedui word (voordele swaarder as risiko's), maar hulle kan ook die longe beseer wanneer dit onervare of voortydig gebruik word, want deur iemand op 'n meganiese ventilator te plaas, vererger dit outomaties hul prognose sowel as hul hersteltyd.
Die verswakte prognose spruit voort uit die skadelike gevolge van meganiese ventilasie wat dikwels langdurige sedasie en immobiliteit vereis, wat dan verwarring, delirium, spieratrofie en swakheid kan veroorsaak. Dit alles verleng pasiënte se herstel en maak hulle oop vir die ontwikkeling van komplikasies (hoe korter tyd jy in 'n waakeenheid deurbring, hoe beter sal jy vaar).
Dus, die tydsberekening van die besluit is krities – doen dit te vroeg en jy sal dit onnodig doen in 'n deel van die gevalle, en doen dit te laat lei tot 'n prosedure met hoër risiko's (die intubeer van iemand in ernstige nood met lae suurstof is baie meer riskant as in 'n meer stabiele pasiënt). Om dus te weet wanneer om in te gryp wanneer 'n pasiënt se respiratoriese status versleg, is 'n kritieke en uitdagende pasiëntsorgkwessie.
Hierdie uitdaging word die beste beskryf deur professor Martin J. Tobin, wat ek die "Godfather" van meganiese ventilasie noem, aangesien hy die outeur is van die "Bybel" van meganiese ventilasie, 'n 3-duim breë handboek genaamd Beginsels van Meganiese Ventilasie... Dit is die enigste mediese handboek wat ek twee keer volledig gelees het. Sien, ek het jou mos gesê ek is 'n ventilasie-geek. Prettige feit: Professor Tobin was die deskundige getuie in die George Floyd-strafsaak terwyl ek die deskundige getuie in die siviele saak was. In elk geval, Dr. Tobin roep die analogie van die mitiese Griekse seemonsters van Homerus genaamd Psylla en Charybdis aan wanneer hy bespreek hoe om die meganiese ventilator behoorlik te "stel", maar ek dink die analogie is net so goed van toepassing met betrekking tot die tydsberekening en aanvang van meganiese ventilasie.
Vanaf Wikipedia:
Scylla en charybdis was mities seemonsters opgemerk deur Homer; Griekse mitologie het hulle aan teenoorgestelde kante van die Straat van Messina tussen Sicilië en Calabria, op die Italiaanse vasteland. Scylla is gerasionaliseer as 'n rots skool (beskryf as 'n seskopseemonster) aan die Kalabriese kant van die seestraat en Charybdis was 'n whirlpool langs die kus van Sisilië. Hulle is beskou as maritieme gevare wat naby genoeg aan mekaar geleë was dat hulle 'n onontkombare bedreiging vir verbygaande matrose ingehou het; om Charybdis te vermy, het beteken dat jy te naby aan Scylla moes verbygaan en andersom. Volgens Homerus se weergawe, Odysseus is aangeraai om verby Scylla te gaan en slegs 'n paar matrose te verloor, eerder as om die risiko te loop om sy hele skip in die maalkolk te verloor.[3]
As gevolg van sulke stories het die slegte gevolg van die navigasie tussen die twee gevare uiteindelik spreekwoordelike gebruik betree.
Hier is nou 'n paar skyfies van een van my lesings oor die bestuur van meganiese ventilators:
Net so, om te weet wanneer om iemand te intubeer (d.w.s. die handeling van iemand seder en verlam om 'n asemhalingspyp deur die stembande en in die tragea in te voeg, is 'n prosedure wat 'n seldsame maar katastrofiese risiko inhou).
Dit beteken dat as jy nie vinnig 'n ondersteunende lugweg by sommige pasiënte vestig nie, 'n hartstilstand kan volg. Gelukkig, as gevolg van moderne intubasietegnieke, toerusting (videolaringoskope), simulasie-opleidingspraktyke en sedasie- en verlammingsprotokolle, is die dood skaars, maar steeds nie-nul. Nou, alhoewel die dood redelik skaars is, was ek betrokke by meer stresvolle/eng intubasiescenario's as wat ek (of my pasiënt) sou wou hê. "Die bestuur van 'n moeilike lugweg" is die noodgeval van alle noodgevalle, want jy het 'n pasiënt wat nog leef waar jy verantwoordelik is om 'n hartstilstand as gevolg van suurstoftekort en/of oormatige respiratoriese moegheid te voorkom.
Hartstilstand-resussitasies is beslis noodgevalle, maar die hart het reeds gestop en KPR is na my mening relatief eenvoudig... so dit is 'n bietjie anders vanuit die perspektief van 'n dokter. In een situasie probeer jy iemand van 'n arrestasie bybring, terwyl jy in die ander probeer om dit te voorkom.
In elke geval wat ek 'n besluit geneem het om 'n pasiënt op 'n ventilator te plaas, het ek altyd agterna besin of ek gevoel het ek het dit te vroeg of te laat gedoen. Psylla of Charybdis. Met seldsame uitsonderings het ek oor die algemeen gevoel ek het dit te laat gedoen (nie laat laat nie, maar oor die algemeen verder as die tyd wat dit duidelik moes gewees het dat hulle nie die ventilator sou kon vermy nie.)
Die rede vir my uitstel is dat ek probeer het om elke pasiënt soveel tyd en behandeling as moontlik te gee totdat dit duidelik was dat hulle nie genoeg of vinnig genoeg verbeter het om dit te vermy nie. Maar ek het probeer om hulle elke moontlike kans te gee sonder om hulle in gevaar te stel. Dus sou ek myself as 'n "laat intubeerder" beskou deur die praktyk. Die gemaksvlak met die besluit oor die gepaste tyd om te intubeer, wissel natuurlik tussen dokters, aangesien hul risikotoleransie (en hul persepsies van die mededingende risiko's) wissel na gelang van hul opleiding, ervaring en persoonlikheid.
Ek vergeet nooit een genoot wat ek gehad het toe ek die Direkteur van 'n Genootskap-opleidingsprogram in New York was nie, wat gedurende sy drie jaar van opleiding meer as dubbel die aantal intubasies as enige ander genoot gehad het nie (alhoewel dit nie die enigste rede was nie, het ek gevoel hy was 'n "vroeë intubeerder" en ek het probeer om hom na 'n meer konserwatiewe benadering te lei voordat hy my program gegradueer het).
Toe Covid-pasiënte egter in die UW-hospitaal opgeneem word, het 'n aantal van my kollegas skielik na my toe gekom en "voorgestel" dat ons 'n "reël" instel vir wanneer ons iemand op 'n ventilator sit, en hulle het voorgestel dat ons die hoeveelheid suurstof gebruik wat hulle benodig. Ek het dadelik gedink dit was waansinnig, maar ek het ook verstaan waar dit vandaan kom – die dokters was bang omdat hulle nie vertroud was met die siekte nie, en dit is vererger deur gerugte of berigte van Covid-pasiënte wat glo met lae suurstofvlakke ingekom het en wat, ten spyte van suurstofaanvulling en redelik stabiele voorkoms, skielik sou "ineenstort".
Alhoewel hierdie voorstel goed bedoel was, aangesien ek glo die dokters het vroeë intubasie hoofsaaklik vir die "veiligheid" van die pasiënt bepleit, het ek geweet dat dit paradoksaal genoeg 'n ramp sou beteken as die praktyk standaard word. Boonop het ek ernstige twyfel gehad of longontsteking/pneumonitis "skielike ongelukke" sou veroorsaak.
Een van die hoofdoelwitte van intensiewe sorgeenheids (ICU's) is die "noukeurige monitering" van pasiënte met enkel- of veelvuldige orgaanversaking. Ek het my loopbaan bestee aan konsultasie oor pasiënte in verskillende vorme en grade van respiratoriese nood, en alle respiratoriese versakingstoestande het 'n algemene trajek en/of reaksie op sekere medisyne, sodat dit makliker is om te weet wanneer om te intubeer namate jy meer ondervinding opdoen.
En ek het 'n klomp ondervinding in my vroeë loopbaan opgedoen, want toe ek in my eerste werk aangestel is na genootskap-opleiding, was my hospitaal swak beman met pulmonoloë en intensiviste. In die eerste drie jaar van my loopbaan het ek soveel pasiënte gesien dat my "fakture" kommer by die hospitaalleierskap veroorsaak het, want ek het meer as 200 persent van die aantal pasiënte gesien wat 'n gemiddelde voltydse intensivis in 'n jaar sou sien (wat dalk op Medicare- of Medicaid-versekeringsbedrog kan dui en dus 'n oudit kan veroorsaak – wat ook al). Ek het 80-90 uur per week gewerk, plus ek het gereeld oornag maanlig gewerk, so ek het redelik vinnig 'n klomp ondervinding (en kundigheid) opgedoen.
Hoe dit ook al sy, ek het eenvoudig geweier om te glo dat 'n ontsteekte long tot skielike ongelukke sou lei, en ek het dit intuïtief geweet, maar ek het dit ook geweet uit gesprekke met my kollegas aan die frontlinie in New York Stad. Ek het dus met die "vroeë intubasie"-skare geargumenteer dat, alhoewel dit 'n nuwe siekte is, dit nie die fundamentele beginsel verander van wanneer meganiese ventilasie ingestel moet word nie.
By die daaglikse Covid-inligtingsessie wat ek elke dag by UW gelei het (persoonlik en op afstand bygewoon deur alle inwoners, hospitalisiste en intensiviste wat in beheer is van die versorging van COVID-pasiënte), het ek baie sterk aangevoer dat ons moet vermy om 'n arbitrêre suurstofvereistelimiet vir intubasie te stel. Sommige het voorgestel om te intubeer sodra 'n pasiënt meer as 6 liter per minuut suurstof via 'n nasale kanule benodig, terwyl ander iets hoër voorgestel het.
Ek het verduidelik dat die aanduiding vir die instelling van meganiese ventilasie nooit op 'n suurstofvlak gebaseer moet wees nie, maar eerder amper uitsluitlik gebaseer op 'n assessering van die pasiënt se "asemhalingswerk" en hul vermoë om daardie asemhalingswerk te volhou. Dit is waar dit 'n bietjie meer ingewikkeld raak, aangesien 'n pasiënt se vermoë om 'n verhoogde asemhalingswerk te handhaaf, self afhanklik is van verskeie faktore soos hul broosheid (of omgekeerd hul krag), hul geestesstatus en die oorsaak van hul respiratoriese versaking (sommige toestande word makliker en vinniger omgekeer as ander). Hier is 'n skematiese voorstelling wat ek sou gebruik om hierdie konsep aan my studente te leer (gemaak deur my ou kollega Nate Sandbo by UW).
So wanneer jy na 'n pasiënt kyk wat sukkel om asem te haal, moet jy jouself afvra, kan hulle daardie hoeveelheid inspanning volhou, vir hoe lank, en wat is die onderliggende oorsaak en is dit vinnig omkeerbaar? Daar is sekere toestande soos akute pulmonale edeem wat soms redelik vinnig omgekeer kan word met diuretika en bloeddrukbestuur en iets genaamd 'n nie-indringende ventilator (genoem BPAP- of CPAP-masjiene) sodat selfs wanneer pasiënte in aansienlike nood verkeer, jy soms genoeg tyd het om hulle "om te keer" voordat hulle "ineenstort". Ander toestande is soos 'n verergerende longontsteking met sepsis; daar moet die pasiënte oor die algemeen geïntubeer word sodra beduidende tekens van respiratoriese nood waargeneem word, aangesien die "ommekeer" by sulke pasiënte nie so vinnig is nie en daar 'n hoër mortaliteit geassosieer word.
Hoe dit ook al sy, my kollegas en stagiairs het aandagtig geluister en, miskien vir die eerste en laaste keer in die pandemie, eenvoudig my oordeel en advies vertrou sonder te veel "argumentasie". Sjoe. Die idee om arbitrêre suurstoflimiete as die sneller vir intubasie te stel, het eenvoudig verdwynEk is nogal trots daarop, want ek weet dit was nie die geval regoor die land nie, aangesien hulle in baie hospitale en akademiese mediese sentrums arbitrêre perke gebruik het om pasiënte op ventilators te plaas, en ek glo dit was een belangrike faktor wat gelei het tot die wydverspreide behoefte aan bykomende waakeenheidskamers sowel as ventilatortekorte.
Ek moet egter sê dat ek nie glo dat hierdie "vroeë intubasie"-praktyk baie lank geduur het nie, aangesien dokters vinnig meer ondervinding opgedoen het in die hantering van Covid-pasiënte. Hulle het begin besef dat die pulmonale fase van Covid as 'n relatief unieke vorm van respiratoriese versaking voorgekom het, aangesien pasiënte dikwels met redelik lae bloedsuurstofvlakke sou inkom, maar tog redelik gemaklik sou voorkom in terme van hul asemhalingswerk, 'n toestand wat dokters "gelukkige hipoksie" begin noem het.
Dokters het toe vinnig gewoond geraak daaraan om hoëvloei-suurstoftoestelle in plaas van meganiese ventilasie te gebruik. Hierdie toestelle, genaamd "verhitte hoëvloei-neuskanules" (HHFNC), is 'n wonder van tegnologie, aangesien jy ongelooflik hoë vloei van suurstof (tot 60 liter per minuut) in hul neus kan lewer, aangesien die suurstof 100 persent bevogtig en verhit is. Met normale laevloei-neuskanules wat nie volledig bevogtig of verhit is nie, as jy probeer om die vloei tot meer as 5 liter per minuut te verhoog, kan die pasiënte dit nie verdra nie as gevolg van ongemak en droogheid. HHFNC het die werkesel van Covid geword en ek glo baie lewens is deur daardie toestelle gered. Prettige feit: die toestelle is oorspronklik ontwikkel vir gebruik in renperde (perde weer?) en is eers in 1999 op die sorg van pasiënte toegepas, en het eers na 2010 wydverspreid in gebruik gekom.
Herplaas vanaf die outeur se Onderstapel
-
Dr. Pierre Kory is 'n spesialis in long- en kritieke sorg, onderwyser/navorser. Hy is ook die emerituspresident van die niewinsgewende organisasie Front Line COVID-19 Critical Care Alliance wie se missie is om die mees effektiewe, bewys-/kundigheidsgebaseerde COVID-19-behandelingsprotokolle te ontwikkel.
Kyk na alle plasings
