Wanneer wetenskaplike studies oor die doeltreffendheid en veiligheid van mediese behandelings uitgevoer word, word die goue standaardstudie-ontwerp wyd beskou as die sogenaamde "prospektiewe, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-beheerde kliniese proefneming.”
Alhoewel hierdie bewering nie universeel waar is vir alle tipes mediese ondersoeke nie, geld hierdie reël inderdaad baie goed wanneer die doeltreffendheid en veiligheid van nuwe – of bestaande – mediese behandelings ondersoek word. Vir die doeleindes van hierdie opstel sal ons fokus op die placebo-beheerde aspek van kliniese proewe.
Daar is twee uitstekende redes waarom 'n kliniese proefneming placebo-beheerd moet wees.
- Eerstens wil 'n mens nie 'n behandeling op pasiënte uitvoer tensy die behandeling meer effektief is as om hulle alleen te laat nie.
- Tweedens, 'n mens wil nie 'n behandeling op pasiënte uitvoer as die behandeling meer skadelik vir hulle is as om hulle alleen te laat nie.
Tensy jy in die entstofbedryf is, dit wil sê. Die entstofbedryf het 'n lang, skandelike geskiedenis van die afskerming van die ondoeltreffendheid en toksisiteit van hul produkte deur vals placebo's in die kliniese proewe van hul produkte te gebruik.
Wat is 'n placebo, en waarom is placebo-beheerde studies belangrik?
Volgens die Merriam-Webster woordeboek is 'n placebo omskryf as:
1a: 'n gewoonlik farmakologies inerte preparaat wat meer voorgeskryf word vir die geestelike verligting van die pasiënt as vir die werklike effek daarvan op 'n versteuring.
b: 'n inerte of onskadelike stof wat veral in beheerde eksperimente gebruik word om die doeltreffendheid van 'n ander stof (soos 'n geneesmiddel) te toets
Die eerste definisie raak aan die bekende 'placebo-effek', wat die waargenome neiging is dat selfs inerte of 'skyn'-behandelings positiewe effekte by sommige pasiënte kan hê.
Die tweede definisie is relevant vir die kliniese proefproses. Hier is 'n 'placebo' die inerte behandeling wat in die 'kontrolegroep' van 'n kliniese proef gebruik word – dit wil sê die groep wat nie die aktiewe behandeling kry nie. Die kontrolegroep bied 'n geldige basislyn vir vergelyking met die 'behandelingsgroep' van die studie – dit wil sê die groep proefpersone wat die betrokke behandeling kry. Let daarop dat die placebo beide inert (onaktiewe) en onskadelik (onskadelike) moet wees.
Die redes vir die gebruik van 'n ware placebo-vergelykingsgroep in 'n kliniese proef is eenvoudig. Deur die aktiewe terapie wat ondersoek word met 'n ware placebo te vergelyk, kan verskeie belangrike bepalings oor die terapie gemaak word.
Eerstens, aangesien 'n ware placebo is skadeloos, 'n Mens kan enige en alle skadelike effekte wat in die groep wat die behandeling ontvang het, gesien is, vergelyk met die skadelike effekte wat in die groep wat die placebo ontvang het, gesien is. skade veroorsaak deur die behandeling.
Byvoorbeeld, as 'n skadelike effek ewe veel in beide die behandelingsgroep en die placebogroep van die studie gesien word, word daardie skadelike effek nie aan die behandeling toegeskryf nie, maar eerder aan ander faktore. As 'n skadelike effek egter slegs in die behandelingsarm van die studie voorkom (of met 'n aansienlik hoër frekwensie of intensiteit voorkom), word dit aan die behandeling toegeskryf.
Tweedens, aangesien 'n ware placebo is onaktiewe, kan 'n mens bepaal, deur die beoogde of voordelige effekte wat in die behandelingsgroep gesien word, te vergelyk met die voordelige effekte wat in die placebo gesien word, enige en alle voordele wat deur die behandeling veroorsaak word.
Byvoorbeeld, as 'n voordelige effek ewe veel in beide die behandelingsgroep en die placebogroep van die studie gesien word, word daardie voordelige effek nie aan die behandeling toegeskryf nie, maar eerder aan ander faktore. (In sulke gevalle word die voordelige effek wat in die behandelingsgroep gesien word, dikwels beskryf as 'nie beter as 'n placebo nie'.) As 'n voordelige effek egter – veral as dit bedoel was – slegs in die behandelingsarm verskyn (of met 'n aansienlik hoër frekwensie of intensiteit verskyn), word dit aan die behandeling toegeskryf.
Dit behoort duidelik te wees hoe die korrekte gebruik van ware placebo-beheer noodsaaklik is om by die waarheid in kliniese studies van mediese behandelings uit te kom. ’n Mens kan egter ook sien waarom ’n oneerlike navorser nie ’n ware placebo-beheerde kliniese studie sou wou gebruik as hulle nie wou hê dat die waarheid oor die veiligheid of doeltreffendheid van ’n mediese behandeling blootgelê word nie.
Die eienaardige geval van die Cleveland-kliniek, of waarom vals placebo's in entstofstudies gebruik word?
As die doel van 'n kliniese studie is om waarlik te bepaal of 'n mediese behandeling, om die berugte slagspreuk aan te haal, "veilig en effektief" is, dan is die korrekte gebruik van ware placebo-beheerde studies noodsaaklik.
As die doel van 'n kliniese studie egter is om 'n entstof verby FDA-reguleerders te kry, op die mark te kry, wyd aanvaar te word deur pasiënte, en miskien selfs op die CDC-entstofskedules te kry, dan kan 'n behoorlik bestuurde, ware placebo-beheerde proefneming 'n doodsvonnis vir daardie mediese behandeling wees. Trouens, om bloot 'n entstof se effekte met niks te vergelyk nie – nie eens 'n placebo nie – kan die probleme met so 'n produk blootlê.
Gedurende die winter van 2024-2025 het navorsers by die gesogte en baie hoofstroom Cleveland Clinic 'n groot, goed ontwerpte ondersoek uitgevoer bestudeer wat die voorkoms van griep in sy ingeënte werknemers teenoor sy ongeënte werknemers vergelyk. Hul bevindinge:
Hierdie studie het 'n beduidend hoër risiko vir griep onder die ingeëntes gevind in vergelyking met die ongeënte staat in Noord-Ohio gedurende die hoë griepaktiwiteitsperiode van die 2024-2025 griepseisoen.
Trouens, die ingeënte groep het 'n yslike 27% verhoogde risiko van griep opdoen in die maande na inenting, in vergelyking met die ongeënte groep. Die navorsers het moontlike redes vir hierdie oënskynlike jammerlike mislukking van die griepinspuitings gehipotetiseer, insluitend die volgende:
...daar is biologiese aanneemlikheid vir waarom dit moontlik kan gebeur. Antigeniese imprinting verwys na 'n verskynsel waar die eerste blootstelling van die immuunstelsel aan griep deur infeksie of inenting die omvang van immuunresponse op daaropvolgende griepinfeksies of inentings vorm, en verkieslik geheue-B-selle herroep wat epitope van die oorspronklik teëgekomde stam teiken eerder as om nuwe reaksies op huidige stamme te genereer.
Die bevindinge van die Cleveland Clinic-studie toon 'n verskynsel wat in entstofliteratuur dikwels na verwys word as "negatiewe doeltreffendheid". Vir gewone mense is die frase "skade". 'n Entstof wat die risiko verhoog dat jy die siekte kry waarteen dit jou moet beskerm, veroorsaak benadeel.
Die vergelyking van entstowwe met geen behandeling – of placebos – ontbloot hul skade. Entstofkundiges het 'n manier gevind om dit te omseil deur die gebruik van vals placebos.
Hoe gebruik die entstofbedryf vals placebo's?
Dit is eenvoudig en maklik, om nie eens te praat van wetenskaplik streng en eties gesond nie, vir enige kliniese studie van entstowwe om 'n ware placebogroep in te sluit. Byvoorbeeld, die behandelingsgroep kan die entstof ontvang, terwyl die placebo-kontrolegroep 'n identies-uitsienende inspuiting van steriele soutoplossing kan ontvang.
In vaksinologie word ware placebos egter amper nooit gebruik nie. Hoekom nie?
Dit is nie as gevolg van wettige etiese bekommernisse nie. Gesonde individue word amper altyd in entstofproewe gebruik. Niemand word 'n potensiële lewensreddende behandeling geweier ten gunste van 'n placebo nie, soos soms die geval kan wees in ander gebiede van mediese navorsing, soos in onkologie of chirurgie.
Die enigste logiese verduideliking is die bedoeling om ongewenste bevindinge te verberg.
Byvoorbeeld, in sy onlangse, kontroversiële Fase 3 kliniese proef Vir hul nuwe mRNA-griep-inspuiting (wat in werklikheid 'n geenterapie is wat as 'n entstof voordoen), het Pfizer nie hul nuwe produk met 'n ware placebo vergelyk nie. In plaas daarvan het hulle die volgende gedoen:
...ons het gesonde volwassenes tussen die ouderdomme van 18 en 64 jaar ewekansig toegewys om óf 'n kwadrivalente modRNA-griepentstof (modRNA-groep) óf 'n gelisensieerde geïnaktiveerde kwadrivalente griepentstof (kontrolegroep) gedurende die 2022–2023-griepseisoen in die Verenigde State, Suid-Afrika en die Filippyne te ontvang.
Kom ons tree terug en dink net 'n oomblik hieroor na. In plaas daarvan om 'n eenvoudige, goedkoop, waar 'n plasebo soos 'n steriele soutinspuiting, het Pfizer – wat hul eie studie ontwerp en uitgevoer het – iets gebruik wat hulle 'n "kontrole-entstof" genoem het, bestaande uit watter standaard gelisensieerde tradisionele griepentstof destyds in Suid-Afrika en die Filippyne gebruik is.
Regtig?
Seker, mens kan argumenteer, hulle wou wys dat hul nuwe skoot beter is as die outydse een. Tog is dit geensins 'n verskoning om nie ook 'n derde groep by te voeg nie – 'n waar placebo-groep.
Die resultate van die studie gee 'n sterk leidraad waarom Pfizer hul proefneming met 'n vals placebo ontwerp het.
Wat veiligheid betref, het die Pfizer mRNA-inspuiting in byna elke kategorie wat die kliniese proef vir newe-effekte gemeet het, getoon hoër voorkoms as wat met die tradisionele entstof gesien is. Trouens, die newe-effekte was soveel erger in die belangrikste ouderdomsgroep – 65 en ouer – dat Pfizer eenvoudig al die data weggelaat van daardie demografie in hul verslag in die New England Journal of Medicine.
Stel jou voor hoe daardie veiligheidsdata sou gelyk het in vergelyking met 'n ware placebo-groep. Geen wonder dat Pfizer 'n vals placebo gekies het nie – blykbaar was dit watter griepinspuitings die Filippynse en Suid-Afrikaanse openbare gesondheidsbeamptes destyds byderhand gehad het.
Maar die New England Journal die artikel het die oorwinning verklaar en beweer dat "die profiele van nadelige gebeurtenisse soortgelyk in die twee groepe was" terwyl dit bygevoeg het:
Die relatiewe doeltreffendheid van die modRNA-entstof in vergelyking met die kontrole-entstof teen griepagtige siekte was 34.5% (95%-vertrouensinterval [VI], 7.4 tot 53.9) gebaseer op 57 gevalle in die modRNA-groep en 87 gevalle in die kontrolegroep, 'n bevinding wat aan die kriteria vir beide nie-inferioriteit en superioriteit voldoen het.
Pfizer verklaar dat hul inspuiting se "relatiewe doeltreffendheid" 34.5% was. Dit klink nie te indrukwekkend nie. Maar hier is die punt – dit is nie eers 'n absolute vermindering nie. Dit is 34.5% minder as die tradisionele entstof. Hoe vergelyk die Pfizer-inspuiting met om mense net alleen te laat? Ons het geen idee nie.
Aanskou die put van dubbelspraak en klaarblyklike oneerlikheid waarin ons nou vasgevang is. Skade is nou "negatiewe doeltreffendheid." Erger bevindinge word "soortgelyk" genoem. Ware placebo-kontroles is verwerp ten gunste van iets wat 'n "kontrole-entstof" genoem word.
(En ingeval jy wonder, “nie-minderwaardigheid” is net entstof-kliniese-proef-taal vir 'hierdie een suig nie slegter as die ander een nie.')
Geen mediese produk mag ooit toegelaat word om op die mark gebring en aan pasiënte toegedien te word op grond van "relatiewe doeltreffendheid" nie.
Hierdie produkte word immers nie aan verbruikers bemark as “relatief veilig en effektief,” is hulle?
-
CJ Baker, MD, Brownstone Senior Scholar, is 'n interne geneesheer met 'n kwart eeu in kliniese praktyk. Hy het talle akademiese mediese aanstellings beklee, en sy werk het in baie tydskrifte verskyn, insluitend die Journal of the American Medical Association en die New England Journal of Medicine. Van 2012 tot 2018 was hy Kliniese Medeprofessor in Mediese Geesteswetenskappe en Bio-etiek aan die Universiteit van Rochester.
Kyk na alle plasings
