Fundamenteel het dit 'n gebrekkige ontwerp gehad. Die argitekte was bedoel om die publiek te lok en het belowe wat die ou stelsel nie ten volle kon lewer nie – gewaarborgde toegang tot bekostigbare gesondheidsdekking en dekking vir voorafbestaande toestande (PEC's). Maar hulle was verkeerd oor die feit dat hulle jou dokter of jou ou polis kon behou as jy wou.
Voorheen moes individuele polisse PEC-dekking uitsluit om finansieel lewensvatbaar te wees. Tog het werkgewersgroeppolisse dit dikwels na 'n wagtydperk gedek, maar die ekstra koste is oor hul kollegas versprei – 'n werklike las op medium- en klein maatskappye. Onder ObamaCare word die baie hoë PEC-koste steeds te eng versprei – oor elk van die baie min versekeraars wat ingestem het om as ruilversekeraars te bly.
Benodig 'n baie breë basis om PEC-risiko te dra
In die suksesvolste Europese gesondheidsorgstelsels, bv. Duitsland en Switserland, hanteer die federale regering die PEC-risiko via nasionale poele en regeringsubsidies, wat die las op individuele versekeraars spaar. Daardie koste word versprei deur die nasionale belastingbasis en word nie gedra deur 'n individuele versekeraar wat verbied word om versekerdes met 'n hoëkoste-PEC te verwerp nie.
Nie ontwerp om te hou nie
Skeptici glo dat ObamaCare-ontwerpers geweet het van hierdie potensiële doodspiraal van toenemende koste onder al hoe minder versekeraars, wat uiteindelik daartoe gelei het dat dit misluk het. Om die publiek te lok, het hulle duur PEC's gratis gemaak vir ruilversekeraars. Ook ander duur versoeters is gratis gemaak: lewenslange onbeperkte voordele en dekking vir kinders tot die ouderdom van 26.
Dit het beteken dat die paar versekeraars wat in die beurs oorgebly het, voortdurend tariewe aansienlik sou moes verhoog, aangesien laer-risiko en jonger mense sou uittree. Hoër-risiko versekerdes sou bly en nog hoër premies afdwing om die ineenstorting van die versekeringsmaatskappy te vermy. Daardie spiraal van voortdurend meer ongunstige seleksie sou die ondergang van die stelsel beteken. Die beursversekeraars kon eenvoudig onttrek. Die federale wet wat ObamaCare ingestel het, het nie die gesag gehad om verpligte versekeringsdeelname op te lê nie, soos staatswette kan doen oor toegewyse risikodeelname.
Die waarskynlike strategie van ObamaCare se argitekte was dat dit 'n tydelike maatreël sou wees voordat dit omgeskakel word na "enkelbetaler" gesosialiseerde medisyne. Groot groepversekeraars het aanvanklik die aanvaarding van ObamaCare ondersteun omdat daardie versekeraars, na omskakeling na 'n enkelbetaler, derdeparty-administrateurs (TPA's) sou word. Wanneer TPA's die toekomstige enkelbetalermark bedien, sou hulle 'n gewaarborgde fooi (bv. 3 of 4%) betaal word, sonder 'n kans op 'n verlies, om premies te verwerk en eise namens die federale regering te betaal. Hierdie strategie ignoreer mislukte vorige eksperimente met TPA's, waar geen belang in die uitkoms nie, net geneig was om die algehele eiskoste op te dryf.
Nog 'n aanduiding dat ObamaCare nie ontwerp was om te hou nie, was dat dit nooit die mededingende nadeel van individuele polisse met geen belastingaftrekking aangespreek het nie. In teenstelling hiermee het werkgewergebaseerde dekking die langdurige belastingvrystelling vir groepversekering geniet. Dit is in die Tweede Wêreldoorlog ingestel om loon- en prysbeheer te omseil, maar is nie herroep nie, deels omdat die publiek van die belastingaftrekking gehou het.
In sy baanbrekende opstel van 2001, “Hoe om gesondheidsorg te genees,” het Nobelpryswenner vir Ekonomie, Milton Friedman, hierdie kenmerk gekritiseer omdat dit die algehele koste as gevolg van defensiewe medisyne opdryf, wanneer die individu van die prys/waarde-besluit geïsoleerd is. “Wie gee om vir daardie ekstra onnodige prosedure? Jy betaal nie daarvoor nie.”
Dokters word aangespoor om ekstra, betaalde toetse te bestel, as "verdedigende medisyne", om 'n litigieuze Amerikaanse delikomgewing te versag. Sommige ramings is dat dit die algehele koste met 10% tot 15% verhoog.
Ook, omdat die publiek van die belastingaftrekking gehou het, moet die individuele polisopsie moontlik 'n mate van belastingverligting bied om beter mee te ding.
ObamaCare nie baie effektief om universele gesondheidsorg te kry nie – baie steeds onverzekerd
ObamaCare-voorstanders het oorspronklik 'n doelwit aangehaal om die 49 miljoen onverzekerde Amerikaners in 2010 te teiken wat gesondheidsversekering benodig het. Tog was daar na 15 jaar steeds 27 miljoen onverzekerdes volgens die regering se eie telling. Die waarheid is dat baie jongmense nie omruilpolisse koop nie omdat hulle te duur is. Selfs die noodtaktiek van 'n belasting vir die nie-koop het nou feitlik verdwyn. Laekoste-gesondheidsrisiko's is bloot selfversekerend en maak staat op hospitaal-noodkamers as rugsteun.
In die laaste paar jaar van die Biden-administrasie is $70 miljard per jaar van federale geld gebruik om die baie duur premies wat deur wisselkoersversekeraars gehef word, te subsidieer. Daardie subsidies verval vanjaar, en die regering se sluiting het 'n taktiek geword om die voortsetting van die duur Biden-subsidies te probeer afdwing.
Boonop kry baie van die sogenaamde nuut versekerdes slegs uitgebreide Medicaid. ObamaCare se Medicaid-uitbreiding het 30 state gelok met 'n 9-tot-1 federale befondsingsooreenkoms vir nuwe inskrywings, wat volwassenes dek wat 38% bo die armoedegrensstandaard verdien. Tog kan baie nie dokters vind wat bereid is om Medicaid te neem nie, want die regering betaal ver onder die koste van sorg. En Medicaid-besteding het ontplof - van $390 miljard in 2010 tot meer as $900 miljard vandag.
Moenie jongmense te veel vra nie
'n Groot fout by ObamaCare was die verkeerde prysbepaling van jongmense se dekking – hulle het nie ouderdomsgradering toegelaat nie. Dit was die heel eerste opmerking tydens die uitsaaiverhoor van die Hooggeregshof in 2012 wat geëvalueer het of die Kongres die aankoop van versekering kon verplig. Obama se Prokureur-generaal het aangevoer dat jongmense onverantwoordelik was deur nie versekering te koop nie en dus hospitaal-noodkamers te belas om hulle gratis behandeling te subsidieer, aangesien jong slagoffers nie die groot rekeninge na 'n ernstige besering of siekte kon bekostig nie.
Regter Samuel Alito het hierdie argument onmiddellik ontken en die regering blameer vir die skep van die probleem in die eerste plek. Baie state vereis "gemeenskapsgradering", wat beteken dat hulle nie gesondheidsversekeringsgradering volgens ouderdom toelaat nie. Jongmense word dus gekritiseer omdat hulle nie 'n oorprysde polis koop nie, teen byvoorbeeld 'n premie van $3 000, terwyl gradering volgens ouderdom hulle sou toelaat om 'n polis vir baie minder te koop. Alito het toe ObamaCare se oplossing gekritiseer. Dit gaan voort om hulle baie te oorlaai; maar nou... dit vereis dat hulle koop die oorprysde dekking om ouer versekerdes te subsidieer. Soos Alito afgesluit het: “Daar moet ’n beter manier wees.”
Die Hooggeregshof se finale uitspraak, met 7 teen 2, was dat die verpligte aankoop ongrondwetlik was, kragtens Artikel I, Afdeling 8 – nie 'n opgesomde mag van die federale regering nie. In plaas daarvan het dit 'n belasting toegelaat op diegene wat nie dekking koop nie, aanvanklik 'n klein bedrag, en nou nie afgedwing nie.
Kan nie Europese-styl federale versekering aanneem nie
As ObamaCare nie die beste pad na universele gesondheidsorg in Amerika is nie, waar soek ons dan na opsies? Ongelukkig kan die wêreld se beste universele gesondheidsorgstelsels (bv. in Duitsland en Switserland) hier nie nagevolg word nie. Terwyl hulle albei mededinging bied as 'n verbetering bo gesosialiseerde medisyne, het hul federale regerings die gesag om bloot hul programme te verplig en federaal ontwerpte dekking te vereis. Hulle het ook die belastingwil en gesag om volle PEC-subsidies te dek. Hulle word nie beperk deur 'n Grondwet soos ons s'n wat daardie oplossings uitsluitlik vir die state reserveer nie.
'n Beter en meer volhoubare oplossing – Doen dit volgens staat
Om die twyfelagtige oplossing van federale mandate te vermy, vervang ObamaCare met 'n volhoubare, markgebaseerde oplossing per staat. Die bloudruk bestaan reeds in staatsmotorversekeringsmarkte. Elke staat vereis feitlik dat alle motors aanspreeklikheidsdekking moet hê. Moeilik-plaasbare hoërisiko-bestuurders word gewaarborgde dekking deur middel van toegewyse risikoplanne met gesubsidieerde tariewe.
'n Soortgelyke raamwerk kan vir gesondheidsversekering werk. 'n Wetsontwerp van Georgia is aan die wetgewer voorgelê wat toegang tot basiese gesondheidsdekking sou waarborg en die koste van voorafbestaande toestande sou subsidieer deur 'n staatsbestuurde poel. Subsidies sou middelgetoets word – 'n lae-inkomste diabeet kan 'n subsidie van 80% tot 100% vir PEC-dekking ontvang, terwyl die hoogste verdieners niks ontvang nie.
Om koste verder te verlaag, neem die Georgia-wetsontwerp billike, werklike koste-gebaseerde aktuariële beginsels aan en moedig belastingbevoordeelde gesondheidspaarrekeninge (HSAs) aan. Deur middel van enorme kostebesparende aftrekbare bedrae laat dit die belastingbevoordeelde HSA-rekening toe om rekeninge onder die aftrekbare bedrae te betaal.
'n Staat kan in teorie requie die aankoop van gesondheidsversekering, al kan die federale regering nie. Daardie mandaat is egter dalk nie nodig nie. As so 'n HSA-polis met 'n hoë aftrekbare bedrag toegelaat word, teen byvoorbeeld 'n premie van $500 per jaar, sou jongmense aangespoor word om dit self te koop. Private sektor banke wat hulle kredietkaarte gee, kan selfs vereis dat hulle so 'n polis kry, soos verbandmaatskappye wat op brandversekering aandring om hul kollateraal te beskerm.
Hoe om duur PEC-dekking te waarborg en te finansier
Die oplossing vir duur PEC's is om die las breedweg op 'n regeringsbelastingbasis te versprei en nie subsidies op welgestelde mense te mors nie. Laat 'n staat 'n PEC-poel opstel, met ooreenstemmende federale dollars, teen byvoorbeeld 'n 3-tot-1-verhouding, soos Medicaid. Gebruik moontlik die Medicaid federale befondsingsondersteuningsrasionaal dat, sonder 'n subsidie, laerinkomstemense armoede sou betree as hulle die volle prys vir die nodige gesondheidsversekering moes betaal.
Meet ook die werklike koste van PEC-dekking volgens die tipe toestand. Byvoorbeeld, diabetes kan 'n aktuariële verwagte gemiddelde koste van $6 000 per jaar hê om te dek. In plaas daarvan om net die poel daarvoor te laat betaal, laat spesialiteitsversekeraars op die polis bie, deur navorsing oor potensiële verliesversagters vir 'n afslag te gebruik. Dus sal die samelewing baat vind by die navorsing, en die versekerde kan die verliese verminder deur die aangesporde aktiwiteit aan te neem.
Om 'n mededingende staatsprogram te hê wat basiese gesondheidsdekking bied, kan net so doeltreffend werk soos motorversekerings-toegewysde risikoplanne. Oor die algemeen gee 50 motorversekeraars wat volgens staat meeding, toegewysde risiko's 'n ruim subsidie en waarborg die nodige dekking doeltreffend. Persoonlike motorversekering se totale winsmarges was gemiddeld byna 4% vir dekades in die VSA.
Gebruik die bestaande staatsversekeringsregulerende stelsel
Baie mense is nie bewus van die bestaande versekeringsreguleringstelsel in elke staat nie. Gestig deur federale wetgewing in 1945, het state regulatoriese jurisdiksie oor tariewe, reëls, dekking en finansiële verantwoordelikheid op alle versekeraars wat in hul staat gelisensieer is. Hulle monitor en publiseer selfs elke jaar algehele winsmarges vir elke versekeraar en elke groot versekeringslyn. Hulle oudit ook periodiek elke versekeraar vir nakoming van staatswette.
So is daar nie net staatsregulering beskikbaar om versekeringspremies billik en redelik te hou nie, maar die feit dat daar baie motorversekeraars per staat is, help om tariewe mededingend te hou, en ook om beter diens te lewer. Kyk na al die advertensies op TV wat jou probeer kry om maklik oor te skakel as jy nie tevrede is nie.
Verlaag vervolgens die werkgewerbelastingaftrekking vir sogenaamde "Cadillac"-programme van te vrygewige voordele. Dit sal belastinggeld bespaar en koste verlaag deur sommige minder-as-nodige prosedures uit te skakel. Werkgewers kan van die defensiewe medisynekoste via HSA's bespaar en moontlik kontantvergoeding verhoog aan werknemers wat van die belastingbesparings verloor.
Werkgewer-gebaseerde gesondheidsversekering is verouderd
Min werkers bly lank by hul werkgewer. Wanneer hulle hul huidige diens verlaat, verdwyn hul gesondheidsversekering. Die voortsetting van gesondheidsdekking, COBRA, is baie duur, en dikwels het 'n nuwe werkgewer 'n wagtydperk, veral vir PEC's. Dit is baie beter om 'n individuele polis te hê, aangesien dit oordraagbaar is, soos motor- en huiseienaarsversekering.
Verder wil besighede eerder op hul kernvaardighede konsentreer en nie gesondheidsversekering hoef te subsidieer nie. In baie Europese lande hoef werkgewers nie gesondheidsversekering te subsidieer nie, dus kan hul produkte meer mededingend wees as in Amerika, waar groepsgesondheidsversekeringskoste die kontantvergoeding van werkers verlaag. Individuele polisse vermy ook die probleem van ongemotiveerde nuwe werknemers wat bloot 'n werk vir die gesondheidsdekking aanvaar, nie omdat hulle verbind is tot die firma se algehele missie nie.
Hoe om belastingongelykheid vir individuele polisse aan te spreek
Belastingverligting kan maklik vir individuele polisse gegee word deur die standaard belastingaftrekking uit te brei as 'n persoon 'n basiese gesondheidspolis koop. Begin met 'n ekstra jaarlikse standaardaftrekking van $500 vir diegene van 20 jaar of jonger. Verhoog die dollarbedrag soos die versekerde ouer word – 'n ekstra $100 vir elke jaar ouer as 20, wat weerspieël dat die gemiddelde gesondheidsversekeringskoste duidelik met ouderdom toeneem.
Indekseer daardie aftrekkings met dieselfde lewenskoste-aanpassings as Maatskaplike Sekuriteit. Aftrekkings vir getroude paartjies sal dubbel die enkelbedrag wees.
Welgestelde burgers wat gedetailleerde opgawes indien, gebruik nie 'n standaardaftrekking nie. Hulle kan steeds gedetailleerde opgawes vir 'n basiese individuele gesondheidsversekeringspolis indien.
Die vermindering aan die federale tesourie deur die nuwe aftrekkings wat toegelaat word, sal minimaal wees, aangesien daar vandag baie min individuele polisse is.
Sou die Amerikaanse Hooggeregshof 'n staatsprogram soos dié van Georgië toelaat?
Tans vereis 'n federale wet, ObamaCare, dat elke gesondheidsversekeringspolis PEC-dekking moet bied sonder enige ekstra premie. As die Georgia-wetsontwerp ingestel word, sal 'n ander hersiening deur die Hooggeregshof waarskynlik bevind dat die ACA nie grondwetlik is op bykomende gronde wat nie laas hersien is nie. Deur dieselfde rede te gebruik as vir die verbod op 'n federale mandaat om dekking te koop, kan hulle dan bevind dat die Kongres nie gratis ekstra dekking vir PEC's, of gratis lewenslange onbeperkte voordele, of gratis dekking vir afhanklikes tot die ouderdom van 25 kan voorskryf nie. Die vereiste van polisdekking vir private gesondheidsversekeringspolisse is nie 'n opgesomde federale mag in Artikel I, Afdeling 8 nie.
So 'n hofbevinding sal state waarskynlik etlike jare gee om alternatiewe programme in te stel wat wel voldoen. Miskien iets soos Georgia se of selfs Massachusetts se "Romney Care"-wet aan te neem. Die beginsel van federalisme wat in ons Grondwet veranker is, laat die state toe om te innoveer, en die meer suksesvolle staatstelsels sal nagevolg word.
-
Michael Walters is 'n voormalige president van die Casualty Actuarial Society. Hy het afgetree as 'n senior vennoot in die wêreld se grootste aktuariële konsultasiefirma. Hy het kundigheid in die prysbepaling van motor- en huiseienaarsversekering, plus oorblywende markoplossings om die nodige dekking te bied vir moeilik-plaasbare polisse vir motors en huiseienaars. Hy het die Georgia-wetsontwerp opgestel wat in die wetgewer ingedien is en 'n lewensvatbare alternatief vir Obamacare voorgestel het.
Kyk na alle plasings
