By 'n onlangse Brownstone Instituut-geleentheidEk het op 'n paneel gepraat oor die belangrikheid daarvan om openbare gesondheidsintervensies te beoordeel volgens hul werklike impak – of hulle mense werklik help om langer en gesonder te leef.
Ek het so pas geskryf oor mammografie-sifting, en hoe dekades se navorsing toon dat hoewel dit meer borskankers opspoor, dit nie algehele sterftes verminder nie.
Tydens die bespreking het iemand die kwessie van prostaatkanker-sifting en die PSA-toets geopper.
Dit was 'n billike vraag – want die parallelle met roetine mammografie is treffend. Beide programme berus op dieselfde verleidelike logika: vind kanker vroeg op, behandel dit en red lewens. Dit klink so voor die hand liggend, nè?
Maar die nuutste data oor prostaatkanker-sifting — 23 jaar daarvan — dui daarop dat ook hierdie belofte die belangrikste toets gedruip het: algehele mortaliteit.
Wanneer die syfers nie ooreenstem met die belofte nie
Die Europese gerandomiseerde siftingstudie het in 1993 begin en meer as 160 000 mans tussen die ouderdomme van 55 en 69 ingeskryf. Die helfte is genooi om gereelde PSA-bloedtoetse te ondergaan; die ander nie.
Na 23 jaar van opvolging, gepubliseer in die New England Journal of Medicine, die resultate is sopas in.
Soos verwag, het sifting gelei tot ongeveer 30% meer prostaatkankers wat gediagnoseer is. Die meeste was egter lae-risiko gewasse wat nooit skade sou veroorsaak het nie.
Mans wat gekeur is, het 'n 13% laer risiko om aan prostaatkanker te sterf as diegene wat nie gekeur is nie.
Maar daardie verskil, hoewel dit indrukwekkend klink, krimp dramaties wanneer dit in absolute syfers vertaal word: 1.4% teenoor 1.6%, 'n absolute vermindering van 0.2% (sien grafiek).
Prostaatkankersterftes
Dit beteken dat jy ongeveer 500 mans sal moet ondersoek om een dood van prostaatkanker te voorkom – die ander 499 sien geen voordeel nie.
Maar hier is die kernpunt— die algehele sterftesyfers was identies in beide groepe (sien grafiek hieronder).
Ten spyte daarvan dat meer prostaatkankers gevind is, het mans wat gekeur is nie langer geleef nie – hulle het bloot 'n hoër kans gehad om as "kankerpasiënte" geëtiketteer te word.
Totale sterftes in beide groepe was identies
Die studie het bevind dat hoewel sifting sterftes aan prostaatkanker effens kan verminder, dit ten koste van aansienlike oordiagnose en oorbehandeling.
Die realiteit vir die meeste mans is dat sodra 'n PSA-toets positief is, dit amper onmoontlik is om nie op te tree nie.
By die Brownstone-geleentheid het ek dit soos 'n vervoerband beskryf: sodra jy daarop is, is dit moeilik om af te kom. 'n Verhoogde PSA-vlak sit dikwels 'n reeks mediese ingrypings aan die gang wat mans dalk nie nodig het nie.
Die skade wat ons nie tel nie
'n Positiewe toets veroorsaak dikwels 'n kettingreaksie — MRI's, biopsieë, chirurgie, bestraling — en dikwels met lewenslange gevolge.
Mans wat onnodige behandeling ondergaan, kan gelaat word impotent, inkontinent of chronies angstig.
Die meeste verhoogde PSA's is vals positief, en selfs wanneer biopsieë geen kanker toon nie, hou die proses self risiko in – insluitend infeksies wat hospitalisasie kan vereis – en lei dikwels tot herhaalde toetse en herhaalde biopsieë.
Die sielkundige tol – maande van vrees tussen toetse, die vrees vir resultate, die druk om “iets te doen” kan skadelik wees.
In 'n onlangse studie gepubliseer in JAMA Interne Geneeskunde van byna 'n kwartmiljoen Amerikaanse veterane het bevind dat selfs mans met beperkte lewensverwagting – te oud of broos om daarby baat te vind – aggressief vir prostaatkanker behandel word.
Die outeurs het dokters aangespoor om “definitiewe behandeling van mans met beperkte lewensverwagting te vermy om onnodige toksiese effekte te voorkom.”
Dis ’n omslagtige manier om te sê wat voor die hand liggend behoort te wees – ons maak mense seer wat ons nie kan help nie.
Daar word dikwels aangevoer dat vandag se toetse en behandelings verbeter het, en hoewel dit in sommige gevalle waar mag wees, bly die fundamentele probleem bestaan.
Die druk om deel te neem
Elke Oktober bring Maand bewustheid Borskanker, wat vroue aanspoor om mammogramme te kry “vir gemoedsrus”.
Elke November bring Movember, wat mans aanmoedig om snorre te kweek om fondse in te samel en prostaatkanker-sifting te bevorder in die naam van "mansgesondheid".
Die bedoelings is goed. Maar hierdie veldtogte skep dikwels sosiale druk eerder as ingeligte keuses. Hulle stuur die boodskap dat sifting 'n no-brainer is, terwyl die bewyse in werklikheid baie meer genuanceerd is.
Voorspraakgroepe en endossemente van bekendes kan daardie druk versterk, maar hulle verduidelik selde die volle prentjie: dat prostaatkanker vir die meeste mans stadig groei en waarskynlik nie noodlottig sal wees nie.
Rondom 97% van mans wat met prostaatkanker gediagnoseer word, sterf aan iets andersVir sommige is dit kanse wat die moeite werd is om te aanvaar.
Openbare gesondheidsboodskappe is geneig om bevolkings as uniform te behandel. Maar individue is nie.
Sommige mans wil elke moontlike toets en elke moontlike intervensie hê – en dit is heeltemal geldig. Ander is gemaklik daarmee. onsekerheid, verkies om te kyk en te wag eerder as om behandeling te ondergaan vir iets wat dalk nooit skade sal veroorsaak nie.
Verstaan wat aanbevelings op bevolkingsvlak beteken vir individuele lewens is noodsaaklik.
Selfs Richard Ablin, die man wat die PSA-toets in 1970 ontdek het, het later massa-ondersoeke 'n "openbare gesondheidsramp" genoem in die New York Times, die skryf van 'n artikel getiteld "Die Groot Prostaatfout"."
By die Brownstone-paneel het ek die noodsaaklikheid beklemtoon vir ware ingeligte toestemming — nie net 'n pamflet of blokkie nie, maar 'n eerlike gesprek tussen dokters en pasiënte.
Ek het al PSA-toetse gesien wat aangevra word sonder dat pasiënte daarvan bewus is – saamgevoeg in roetine bloedwerk vir "algemene gesondheid" of "jaarlikse ondersoeke". Te dikwels hoor 'n man vir die eerste keer van PSA-sifting... na 'n abnormale resultaat.
Pasiënte moet gevra word of hulle die toets wil hê – en of hulle verstaan wat 'n positiewe resultaat kan veroorsaak. Hulle moet die risiko's van toetsing, die risiko's van nie-toetsing, en hoe dit kan lyk om met onsekerheid te leef, ken.
Vir 'n man met 'n sterk familiegeskiedenis of iemand wat nie met onsekerheid kan saamleef nie, kan PSA-sifting redelik wees.
Maar vir iemand wat vrede het met klein risiko's en prosedures wil vermy wat tot impotensie of inkontinensie kan lei, is dit ewe rasioneel om sifting te weier.
Só lyk bewysgebaseerde medisyne – dit neem 'n pasiënt se waardes en voorkeure in ag, tesame met kliniese ervaring en data.
Die rol van 'n dokter is om inlig, nie dwing nie.
Openbare gesondheid moet ophou om sekerheid te verkoop en nuanses begin omarm. Sommige abnormaliteite hoef nie gevind te word nie. Soms in medisyne is 'minder meer'. En soms is die mees verantwoordelike mediese besluit om dit te doen. niks.
Die punt is, dit is pasiënte – nie regerings nie – wat hul eie mediese besluite moet neem sodra hulle ten volle ingelig is.
Die storie van die PSA-toets, soos roetine-mammografie, herinner ons daaraan dat goedbedoelde medisyne werklike skade kan veroorsaak wanneer sekerheid oorverkoop word en nederigheid verlore gaan.
Heruitgegee vanaf die outeur se Onderstapel
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone-genoot, is 'n ondersoekende mediese verslaggewer met 'n PhD in reumatologie, wat vir aanlynmedia en top-mediese tydskrifte skryf. Vir meer as 'n dekade het sy TV-dokumentêre programme vir die Australiese Uitsaaikorporasie (ABC) vervaardig en as toespraakskrywer en politieke adviseur vir die Suid-Australiese Minister van Wetenskap gewerk.
Kyk na alle plasings
